간호관리 실습, QI보고서(질향상), 투약오류 (교수님 피드백 수정 완료, 칭찬 받아서 피드백도 몇 없었음)

소개

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목차

Ⅰ. 서론
1. 주제선정 이유
2. QI란?

Ⅱ. 본론
1. 간호부 또는 간호단위에서 수행되는 QI 활동 사례 요약정리
2. 실습간호단위에서 QI 활동 방안

Ⅲ. 결론
1. 과제 수행을 통해 느낀점

IV. 참고문헌

본문내용

1. 주제선정 이유
투약은 의료행위의 중요한 부분으로 환자의 치료과정에서 중추적 역할을 담당하며, 재원환자의 투약업무는 간호활동 중 근본적이며 중요한 많은 부분을 차지한다. 투약오류는 재원기간 동안 발생하는 환자안전사고 중 매우 많은 부분을 차지하며, 투약오류의 결과는 대부분 큰 손상은 없으나 심각한 경우 환자의 생명을 위협하는 치명적인 손상을 일으킬 수 있다. 뿐만 아니라 오류 발생 시 이를 중재하기 위한 검사 및 처치, 재원기간 연장 등으로 발생하는 경제적 손실과 함께 2차적으로 업무상 과부하 요인으로 작용하기도 한다.
최근 OO대학교병원에서 COVID-19에 걸린 13개월 영아가 간호사의 투약 실수로 인해 숨진 사건이 발생하였다. 환아가 병동에 옮겨진 후 의사는 1:1000으로 희석한 에피네프린 5mg을 흡입 치료하라 전산 지시 하였으나 간호사가 에피네프린 5mg을 정맥 주사하였다. 간호사의 투약오류로 인해 기준치에 50배가 넘은 약물을 투여 받은 상황이다. 그 결과 환아는 급성 심근염이 발생하여 사망하였다.
이러한 투약오류 사건을 막기 위해 각 병원에서는 개선안을 실행하고 있으나 매해 반복되어 발생하며 사회적으로 주목을 받는다. 그렇기 때문에 이번 질 향상(QI) 과제에서 ‘투약오류 예방’을 주제로 선정하여 원인은 무엇인지, 이를 해결하기 위한 활동은 무엇이 있는지 알아보고자 한다.

2. QI란?
① 질 관리
질이란 어떤 사물이나 서비스의 유용성, 내용의 좋고 나쁨, 가치, 등급, 속성 등을 위미하여 설정된 표준이나 기준 또는 규격에 얼마나 적합한지 측정한 것이다. 미국 의학회에서는 의료의 질을 ‘바람직한 건강결과의 가능성을 높이고, 현재 전문지식과 일치하는 개인과 집단에 대한 서비스의 정도’라고 정의하였다. 의료의 질에 대한 정의에서 공통적인 요소는 기술적 질과 함께, “모든 환자들이 인간적 및 문화적으로 적절한 방식으로 대우받고, 치료에 대한 결정에 전적으로 참여하도록 요청받는다.”는 것을 포함한다.

참고자료

· 김영옥,김순애,오미자,권순용,임선희,and 이종미. "투약업무의 표준화를 통한 투약오류 예방활동." 가을학술대회 2009.3 (2009): 252-253.
· 성일순,김소희,송미라,정미아,황지원,연미향,유애리,김윤경,백목련,김진영,정주희,제우영,and 안용원. "투약프로세스 개선을 통한 투약오류율 감소." 가을학술대회 2008.3 (2008): 748-749.
· 이순영. "간호사의 투약오류 분석 및 개선방안." 국내석사학위논문 을지대학교 임상간호대학원, 2008. 대전
· 이순영,and 김은경. "간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험." Journal of the Korean Data Analysis Society 14.6 (2012): 3135-3147.
· [간호관리학 개정 7판] 염영희 외 저, 수문사, 2020.03.
· [기본간호학Ⅱ] 양선희 외 공저, 현문사, 2017.02
· [기본간호학 중재와 술기] 송경애 외, 수문사, 2017.03