간호진단 및 중재 60개

목차

1. 간호진단 목록
2. Nursing Care Plan Sheet

본문내용

간호진단
질병의 진행과정과 관련된 고체온

간호목표
- 환자의 체온은 정상범위에 있다.
- 환자는 고체온의 징후가 없다.

관련요인
- 질환(폐렴의 진행과정)

증상
˚ 체온상승(평균 37.3도 이상의 고열)
˚ 빈맥(126회 정도)
˚ 피부온도 상승

간호계획
① 모니터 : 고체온의 증상과 징후 모니터, 매 1시간마다 체온측정, 맥박의 변화 특성 확인, 산-염기 불균형상태 모니터, 심전도, 심부정맥 여부 확인, 악성 고열의 증상 모니터(체온상승, 탄산과잉증, 빈맥, 빈호흡),
피부색, 온도와 습기 모니터
② 관리
③ 직접간호 : 구강간호 수행, 냉열기구의 준비 및 조절, 산소투여, 변화된 체온을 조정하기 위해 차가운 침대와 미온수 목욕, 차가운 담요 제공
④ 돌봄 : 적절한 수분과 영양섭취 권장
⑤ 정보제공 : 체온조절의 중요성과 과도한 오한의 부정적인 효과에 대해 논의

간호수행
- 1시간마다 vital을 체크함.
- 고체온의 증상과 징후 모니터함.
- 입술에 적신 거즈 적용함.
- ice bag 및 미온수 목욕 해줌.
- 차가운 침대 적용함

평가
- 체온을 체크할때마다 계속 고체온이 측정되며, ice bag이나 미온수 목욕 후에 37.5도로 떨어짐.
- 계속 체온 조절이 안되는 상태여서 F/U

합리적 근거
- 폐렴의 주증상으로 진행단계에 고열이 나타난다.

간호진단
금식과 관련된 영양부족

간호목표
- 환자는 섭취량과 배설량이 균형이 잡힌다.
- 환자는 전해질 수치가 정상범위에 있다.

관련요인
- 처치(npo, L-tube 삽입)

증상
˚ 혈청 알부민 감소 (2.9 → 2.6 )
˚ 빈혈Hct(24.7로 수치 낮음)

간호계획
① 모니터 : 수분섭취와 배설량 모니터, 혈청알부민, 임파구와 전해질 수치 모니터
② 관리 : 환자에게 필요한 열량과 영양소를 파악하기 위해 영양사와 협조하기
③ 직접간호 : 처방된 수액 주기
④ 돌봄 : 환자와 지지적인 관계 유지

참고자료

· 없음