대상자 건강사정 레포트

소개

건강사정 수업시간에 과제로 제출한 자료입니다
대상자 선정하여 책바탕으로 꼼꼼히 건강사정했구요 정말 열심히 했어요!
마지막에 대상자 건강에 따른 SOAPIE 2가지도 내렸습니다.

목차

1. 인구학적 정보
2. 면담일 / (입원일)
3. 건강력의 출처(source)
4. 주호소(Chief complaint) / 건강관리기관을 찾는 이유
5. 현건강력 또는 질병력(History of presenting illness ; HPI)
6. 과거 건강력 또는 과거력(Past medical history)
7. 가족력( Family genogram)
8. 신체검진(Review of Systems ;ROS)
9. 기능사정(Functional assessment)
10. 건강습관(Health habits)
11. 건강 인식(Perception of health)
12. 신체검진(Physical examination)
13. SOAPIE (2개)
14. 참고 문헌

본문내용

1. 인구학적 정보
이름 - Gloria / 성별 - F / 나이 - 53세
출생일(DOB; Date of Birth) - 1970. 03. 28
결혼상태 - 기혼 / 직업 - 초등학교 교사 / 종교 - 무교
주소(address) -울산시 중구 다운동 삼성아파트 103동 1606호
평상시 및 현 건강상태 - 빈혈이 있던 Gloria씨는 가끔씩 누웠있거나 앉아 있다가 갑자기 일어날 때 현기증을 느꼈으면 심한 속쓰림으로 인해 식사를 원하는 만큼 하지 못하여 계획 된 일을 100% 수행하지 못했다.
2. 면담일 / (입원일) : 2013년 5월 28일 오후2시
3. 건강력의 출처(source) : 대상자의 말을 토대로 사정함
4. 주호소(Chief complaint) / 건강관리기관을 찾는 이유
주증상은 대상자가 목에 무엇인가 걸려있는 것 같은 연하장애, “밤에 가슴에 통증이 심해서 잠을 잘 수 가 없어요” , 흉골하 통증, 참을 수 없는 속쓰림으로 병원을 찾게 되었다.

<중 략>

2.대상자에게 물을 마시게 한다.
3.식후 3시간 이내 눕지 않도록 교육한다.
4.대상자의 통증부위,강도,지속시간,유발요인,악화요인을 사정한다.
5.대상자에게 처방된 진통제나 제산제를 준다.
I: 1.대상자 침대받침대의 각도가 30도를 유지함
2.대상자는 매일 1.5L의 수분을 섭취함
3.식후에 걷게 하고 TV나 다른 여가활동을 즐기며 3시간이내에 눕지 않았다.
4.대상자는 탄산음료 등을 먹은 후에 가슴이 타는듯 한 통증을 느껴 식사를 제대로 하지 못하여 영양결핍이 있으며 밤에는 역류의 증상과 함께 가슴앓이가 심해서 잠을 이루지 못한다고 하였다.
5.제산제를 식전 1시간 전에 먹게 하였다.
E:1.위액이 식도로 올라오는 증상은 완화되었고 속쓰림 증상이 줄었다고 말한다.
2.대상자의 I&O표를 사정한 결과 매일 일정량의 수분을 섭취하고 있다.
3.대상자는 보호자와 함께 식후 2시간동안 병동 복도를 걸어 다녔다.
4.가슴앓이가 없어졌고 식사를 제대로 할 수 있어 영양도 정상으로 돌아왔다.

참고자료

· ⌜간호실무를 위한 건강사정⌟, 이강이외,서울시 강남구 논현동 ,현문사
· ⌜성인간호학Ⅰ⌟,김금순외, 경기도 파주시 문발동, 수문사