[성인간호학 실습 : 중환자실 케이스] 뇌경색 간호과정

소개

성인간호학 중환자실 실습 케이스 입니다.
뇌경색 간호과정이고 친구들이 여러번 컨펌 받을때 저는 교수님 컨펌 한번에 패스한 A+ 레포트 입니다.
이렇게 꼼꼼하게 하냐고 임상 간호사 선생님들도 놀라신 케이스 간호과정입니다.

목차

1. heparin 사용과 관련된 출혈의 위험성
2. 뇌 손상과 관련된 배뇨장애
3. 오른팔 쇠약과 관련된 운동성 장애

본문내용

간호진단
heparin 사용과
관련된
출혈의 위험성

간호목표
대상자는 입원~11월 25일까지 출혈 징후가 없다.
대상자의 aPTT가 점차 증가하여 12월 2일에 60sec가 된다.

간호계획
1. 출혈 여부를 사정 및 관찰한다.
2. 대상자는 출혈의 위험성에 대해 안다.
3. 출혈 유발 요소가 적은 환경을 만든다.
4. 삽관한 catheter를 보존한다.
5. aPTT 지속적으로 모니터링 한다.
6. 처방 의해 지시된 Heparin의 정확한 용량을 투여한다.

간호중재
1-1. 1시간마다 V/S을 측정한다.
1-2. 속쓰림, 어지러움, 불편감, 등이 있는지 물어본다.
1-3. 멍, 잇몸출혈 등이 있는지 살펴본다.
2-1. 대상자에게 heparin의 작용 및 부작용, 출혈의 위험성을 교육한다.
3-1. side rail을 올려주고 보호패드를 부착해준다.
3-2. 부드러운 칫솔, 전기면도기를 사용하게 한다.
3-3. 날카로운 물건을 대상자와 가까운 곳에 두지 않는다.
4-1. 대상자가 L-tube와 foley cath.를 당겨서 빼지 않도록 교육한다.
5-1. 12시간마다 aPTT수치를 확인한다.
6-1. heparin sod.

(고위험) 20000iu를 N/S 1L에 mix해서 40cc/hr로 infusion pump를 사용하여 투여한다.

합리적 근거
V/S의 저하, 속쓰림, 불편감 사정은 약물의 투여의 부적합, 내출혈 및 쇼크전조증상 등의 이상증세 유무를 사정하기 위함이다.
heparin은 혈액의 응고를 저지하는 항응고제로 혈전증 및 색전증을 예방하고 치료하며, 출혈 시 지혈의 어려움이 있다.

카테터가 삽입되어 있는 경우 카테터를 잡아 당기는 과정에서 조직 손상과 출혈이 유발된다.
heparin은 분자량이 다양하고 체내 약물 역동에 차이가 크므로 일정량을 투여하더라도 사람마다 반응이 다르게 나타난다.
그러므로 치료에 적합한 용량을 조절하기 위한 PTT검사를 시행해야 한다.
heparin의 과량투여는 출혈성 합병증을 초래할 수 있다.

참고자료

· 없음