연세대학교 RN-BSN 통합간호실습 보고서

소개

연세대학교 RN-BSN 통합간호실습 보고서

목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 주호소
Ⅲ. 현병력
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 가족력(3대 포함, 동거가족 포함, 사망원인, 질병력, 연령 등)
Ⅵ. 간호력
Ⅶ. 신체사정
Ⅷ. 검사결과 (X-ray, Lab, 특수검사 등)
Ⅸ. 약물조사
IV, daily -소화기계
Ⅹ. 의미있는 자료 요약
ⅩⅠ. 간호과정 기록지

본문내용

Ⅰ. 일반적 사항
이름 김 oo 성별 M 나이 29세 의학진단명 Mn. prognathism,
결혼상태 미혼 교육수준 대졸 직업 회사원
종교 무 경제상태 중상
Ⅱ. 주호소
Post op. pain
Ⅲ. 현병력
발병 일시: 2012년 04월 24일(OP date)
발병부위: both cheek(op site)
기간: 2012.04.24 OP 이후 지속됨
특성: PQRST
P : 밤에 악화. 냉찜질 시 완화
Q : 얼굴 전체가 땡땡하게 당기듯 작열감과 동반됨.
R : both cheek(OP site)
S : NPIS(Numerical pain intensity scale) 7/10
heat sensation scale (1-10) : 6
swelling scale (1-10) : 6
T : 지속됨
Ⅳ. 과거력
과거 질병력: 무
입원, 수술경험: 무
알러지: 무
예방접종: B형간염- 잘모름, 풍진 주사- 맞지 않음
Ⅴ. 가족력(3대 포함, 동거가족 포함, 사망원인, 질병력, 연령 등)
아버지 당뇨, 고혈압
Ⅵ. 간호력
건강지각 건강관리 양상
건강지각 양상
병이 일어나게 된 원인이 무엇이라고 생각하십니까?
“ 어릴 때 받은 교정 부작용인 것 같아요. ”
의사와 간호사가 당신을 어떻게 도와주었으면 좋겠습니까?
“ 친절하셔서.. 부작용만 없었으면 좋겠어요.”
병원에 입원하지 않았다면 현재 어떻게 되었을 것 같습니까?
“ 많이 아팠겠죠. ”
질병을 치료하기 위하여 의사는 어떠한 지시(처방 또는 교육)를 하였습니까?
“ 수술 잘 끝났으니까 냉찜질 잘 하고 가습기 잘 틀으라구요. ”
의사의 처방(교육)을 그대로 잘 이행하고 계십니까?
“ 네. ”
퇴원 후 계획을 어떻게 하고 있습니까?
“ 휴가가 좀 남아서 쉬려고요. 회복 잘 하고. ”
질병의 예후에 대하여 어떻게 생각하십니까?
“ 가르쳐주신대로 잘 따르면 잘 회복되겠죠. ”
건강관리 양상
평소에 집에서 스스로 관리하고 있는 건강문제가 있습니까?
“ 건강해서.. 없어요. ”
평소에 건강관리는 어떻게 하고 계십니까?
정기건강검진 (예) V : 결과 : 회사에서 받았는데 특별한 이상 없었어요.
빈도: 1회/2년
운동 (아니오) V : 규칙적으로 하는 운동 없음
흡연 (아니오) V
술 (예) V
(종류: 맥주, 횟수:2~3회/주, 양:1잔, 시작시기:20대 초반)
약물복용 (아니오) V :
기타 없음
평소 주거 및 직장 작업환경에서의 위험요인이 있습니까?
주거환경: 없음 작업환경 : 없음

참고자료

· 없음