임상 변화관리 사례

소개

임상 변화관리 사례에 대한 자료입니다~
임상에 계신 분들이 하신거라
잘 되어 있습니다~

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본문내용

임상 변화관리 사례
<사례1>
OO병원 재활의학과 병동에서 간호사로 근무 중인 OOO간호사이다. 밤 근무로 출근한 OOO은 바쁜 업무로 인해 환자의 수면상태만 확인 후 업무를 시작하였다.
얼마 후 병실에서 ‘쿵’하는 소리와 함께 환자의 비명소리가 들려왔다. 황급히 달려간 병실에서는 환자가 침상 아래로 떨어져 좌측 이마에 3cm가량의 열상을 입고 출혈이 관찰되었다.
담당의 보고 후 두부 방사선 촬영 및 봉합을 시행하고 낙상 경위를 파악하던 중 OOO은 큰 실수를 발견하게 되었다.
평소 좌측 편마비로 거동 및 일상생활에 어려움이 있던 환자로 이날 밤 보호자가 자리를 비운 사이 화장실에 가기 위하여 침상 난간을 붙잡고 일어나려다가 고정되지 않은 난간이 내려가면서 침상 아래로 떨어지게 된 것이다.
거동이 불편하여 주의를 기울이고 보조가 필요함에도 불구하고 교육이 소홀했던 점, 수면상태 체크 시 침상난간의 고정 유무를 확인 하지 않았던 것이다.
환자와 보호자의 이해로 낙상 사고는 일단락 되었지만 전체적인 낙상예방 대책과 중요성의 인식 변화가 요구 되었다.
<낙상예방교육 변화관리>
1. 변화의 가장 중요한 목적을 성과로 삼아라.
낙상 사고의 발생률을 줄이기 위해 환자에게 의료진의 도움을 요청하는 법, 보호자 상주의 중요성 등을 교육하고 낙상 위험 표지판을 부착하여 주의하도록 한다.
또한 낙상예방 교육이 얼마나 잘 시행되고 있으며 교육 이후 낙상률의 증감을 도식화하여 알아볼 수 있도록 한다.
2. 자신의 변화를 책임 질 수 있는 조직구성원을 지속적으로 늘려라.
일차적으로 거동이 불편하거나 심리상태가 불안정한 환자의 경우 담당 간호사가 침상에 낙상위험 표지판을 부착하여 한번 더 주의를 기울이게 한다. 또한 환자 및 보호자에게 낙상 위험성의 정도와 예방법을 교육한다.
이미 낙상 사고가 발생한 경우 발견한 간호사가 낙상교육 자료를 통한 재교육을 실시하고 낙상 보고서를 작성하도록 한다.
3. 자신의 성과와 변화가 전체조직의 목적과 결과에

참고자료

· 없음