전신질환자 구강외과 소수술시의 주의사항 -골다공증약 복용환자 수술 포함- (Guidelines for Dental clinicians in case of medically compromised Patients : Case reports of medically compromised patients taking oral Bisphosphonate)

서지정보

· 발행기관 : 대한치과의사협회
· 수록지 정보 : 대한치과의사협회지 / 48권 / 7호 / 538 ~ 547페이지
· 저자명 : 김선종, 김명래

초록

전신질환자에서 구강내 소수술의 원칙은 우선 전신질환의 종류 및 정도에 따라 각 환자의 신체 상태를 등급별로 분류(미국 마취과학회 ASA 분류)하고, 그 상태에 따라 치과수술의 범위와 기대치를 고려해야 하는데, 공통적인 것은 환자의 구강내 수술에 대한 스트레스를 감소시켜야 하는 것이다1). 발치를 포함한 모든구강 외과적 처치는 환자에게 많은 스트레스를 유발하여 중추 신경계, 내분비 대사, 심혈관계, 호흡계, 소화계 등에 합병증을 유발할 우려가 높기 때문이다2). 따라서 stress reduction protocol 로서 전신 질환환자의 경우 (1) 전신적 위험성에 대한 정확한 인지(2) 치과 수술 전 의과 전문 의뢰 (3) 오전 진료약속(4) 치료전후 vital sign 측정 (5) 진정요법의 적절한적용 (6) 치료중 적절한 동통억제 (7) 치료시간단축(8) 술후 동통과 불안조절 (9) 술후 위험성이 있는 경우는 술후 당일 연락 확인 등이 추천되고 있다3,4). 전신질환(특히 심장, 폐, 뇌, 간, 신장 등 vital organ 질환)자에서 특정치아의 치료가 불가능하여 발치의적응증이 되면 우선 환자가 다니고 있는 의사와의 의뢰시스템을 통해 국소마취 및 발치시 문제점(주로 실신, 출혈, 감염등)을 상의(consult)하고 생징후(vital sign)를 측정하며 진정요법을 활용하며 사전투약 후 가능한 오전시간에 구강외과적 수술을 시행을추천하게 된다5). 의과와의 협진 의뢰, 주의 등을 시행한후 치과적 수술을 시행하다가 만약 실신이나 과환기(hyperventilation), 쇼크, 지혈불능 등의 전신적인 합병증 이 발 생 되 면 관 련 의 과 (M.D.)와 협 진(consultation)을 했다고 해도 주된 책임은 시술한 치과의사에게 있는 만큼 전신질환자에서의 구강내 소수술에서는 신중을 기해야 한다. 특히 최근 Osteoporsis 를 가진 환자를 위한 Bisphosphonate 복용환자가늘고 있는 상황에서 치과임상의는 간단한 치주염에 의한 발치시술이라도 환자의 병력조사를 통해 일단 발생한 후에는 전문적인 처치가 필요한 BRONJ의 예방에주의를 다해야 하며 발생한 경우에 구강악안면 외과의뢰의 가이드라인이 필요한 상태이다. 비스포스포네이트 제제는 골다공증 외에도 골 악성종양에서 나타나는 고칼슘 혈증 이나 골 전이 다발성 골수종의 용해성병소, 파제트 병 등의 치료제로 사용되고 있다6). 경구비스포스포네이트의 부작용으로는상부위장관계증상이가장 잘 알려져 있고 최근 다른 부작용으로 악골 괴사(Bisphosphonate related osteonecrosis of jaw,BRONJ) 문제가 대두되고 있다. BRONJ의 임상 증상으로는 구강 내 점막의 창상이 이개되면서 악골이노출 되어 구강 내 상처가 치유 되지 않아 지속적인 통증과 종창, 화농성 분출물이 나타나는 질환이다.
BRONJ의 진단은 이러한 임상 증상을 바탕으로 과거또는 현재 비스포스포네이트계 약물을 투여 받은 병력이 있으며, 악골에 방사선 치료를 받지 않은 환자 중구강 악 안면부의 치유되지 않는 노출성 골 괴사가 8주 이상 지속될 때 의심할 수 있다7,8). 이에 저자 등은간단한 치주염에 이환된 발치환자에게 술후 발생한 치유지연 및 안면부 종창때문에 본원에 의뢰되어 치료된BRONJ 증례들을 분석하여 임상의들에게 전신질환자의 구강내 소수술 시의 치과임상의가 고려해야할 내용과 의뢰(refer)해야 되는 경우에 대한 가이드라인에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

영어초록

Dental surgical procedures are potentially stress-inducing to not only patients but clinicians especially in case of medically compromised patients. The body response to dental stress involves the cardiovascular, respiratory and the endocrine system. To minimize the stress to the medically compromised patients, the stress reduction protocols should be established. The protocols include (1) Recognize the patient’s degree of medical risk (2) Medical consultation before dental therapy (3) Schedule the patient’s appointment in the morning (4) Monitor and record preoperative, perioperative and postoperative vital signs (5) Intra-venous sedation during surgical procedures (6) Adequate pain control during therapy (7) Short length of appointment time (8) Contact the patients on the same day .
Two cases of Bisphosphonate - related osteonecrosis of the jaws were analyzed. There were 2 women, and the mean age was 70years (range, 64~74 years). both are medically compromised, with steroids. Both patients were taking an oral bisphosphonate for several years. BRONJ is defined as an area of exposed bone of more than 8 weeks - duration in a patient taking a bisphosphonate for bone disease. Bisphosphonates have been widely prescribed over the last decade for a range of bone diseases, mainly intravenously for bone cancers and orally for osteoporosis. Although it is still controversial as to precisely how the bisphosphonates work, generally it is accepted that they prevent osteoclast action, with consequent cessation of osteoblast activity,so that the bone turnover is markedly reduced or ceased.
The aim of this study is to informed the clinicians how to prepare and recognize in case of the BRONJ with medically compromised patients.

참고자료

· 없음