진료비 사후관리

목차

진료비 사후관리
심판청구 및 행정소송
진료비 사후청구
진료비 사후정산
요양급여대상 확인제도(진료비확인요청)
현지조사

본문내용

조정 삭감분석
심평원은 각 요양기관의 청구된 환자의 진료비에 대해 적정한 진료가 이루어졌는가를 검토하는 과정에서 보건복지부 고시 및 심사기준, 실구입가로 신고된 약가 및 치료 재료대, 요양기관의 청구 경향 등을 세밀히 분석 → 해당 요양기관의 청구 및 적용오류를 심사조정코드(A~Z), 반송사유코드(1~98,/S1~SS)로 심결통보 송부하고 요양기관은 조정내역을 분석하는 업무 수행

삭감분석, 이의신청은 심평원과 요양기관의 의사소통 방법 => 중요한 역할

심평원
심평원 > 삭감 통해 허가사항 및 복지부 고시
심사기준의 정확한 기준 적용 홍보
비용측면 최적의 진료 유도
요양기관
심결통보의 삭감분석 통해 반복되는 청구오류(A,F,K)와 허가사항 및 고시, 심사기준의 적용 착오 구분
보완청구, 미지급, 자격 상실 등을 분석하여 원내교육 등을 통해 삭감 재발 방지
환자 치료의 개별적 특성을 이의신청 과정 통해 고시 및 심사기준 적용 정확히
월별 심사지침 및 심사사례 탄생시켜 급여기준 확대
요양기관들의 정당한 진료에 대한 진료비 회수 통해 요양기관 경영 효율화 도모

요양급여비용 이의신청
요양급여 비용 및 요양급여의 적정성평가 관한 심평원 처분에 대하여 이의가 있는 경우 법령에서 정한 서식에 의거하여 처분 취소나 변경 신청
심평원 처분에 대하여 요양기관이 진료기록부 등 입증자료 제시하며 인정 요구
특정기호 기재누락 본인일부부담금 산정특례대상의 본인부담률 착오기재, 전산착오 등 전산 내역에 대하여 입증자료 제시하여 요양급여비용 전산에 대한 재 정산 요구
구성위원회
공단 및 심평원에 각각 설치
이의신청 제기처
가입자 및 피부양자의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용 관한 공단 처분에 이의 있는 사람

참고자료

· 없음