사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동

소개

"사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동"에 대한 내용입니다.
환자안전과 관련된 일혈, 고위험약물, 낙상 사례에 대해 분석하고 필요한 간호중재에 대해 꼼꼼히 작성한 과제입니다.

목차

1. 사례 #1
1) 사례 분석
2) 개선 활동
3) 정맥주사활동(주입절차)

2. 사례 #2
1) 사례 분석
2) 개선 활동

3. 사례 #3
1) 사례 분석
2) 개선 활동

본문내용

환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출 부위의 조직이 괴사하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.

∙문제 및 관련 요인 분석
Œ 의료진은 좌수지에 알부민을 정맥 주입하는 당시 주사액이 누출된 것을 확인하지 않았다.
 의료진은 정맥주사 부위를 주기적으로 모니터링 하지 않아 주사액 누출을 조기 발견하지 못해 조직 괴사가 발생하였다.

▪개인적 측면에서의 문제
Œ 간호사의 초기 불충분한 사정
- 간호사는 환자의 좌수지 혈관으로 알부민을 정맥 주입 후 이상징후(부종, 통증, 침윤 등)를 관찰하지 않았다.
- 정맥주사 연결 시에 정맥주사 부위와 수액 연결 부위가 잘 연결되어 있는지 재사정하지 않았다.
- 간호사는 불가피한 상황이 아니라면 알부민 누출이 잘 될 수 있는 부위가 아닌 다른 부위를 선택했어야 한다.

 환자, 보호자에게 불충분한 교육 제공
- 환자와 보호자에게 주사 부위에 이상이 있을 시 간호사에게 말해야 함을 교육하지 않았을 것이다.

Ž 간호사의 지속적인 관찰 부족
- 간호사는 최소 2시간에 간격으로 병동을 순회하면서 환자의 주사 부위에 이상징후가 나타나지 않는 지 확인 해야 하는 데 이를 수행하지 않았다.

 환자의 의식 및 의사 표현 정도에 따른 반응
- 의식이 저하되었거나 의사 표현을 하는 것이 어려운 환자의 경우였다면 주사액이 누출되고 괴사가 시작되었더라도 표현이 어려웠을 수 있기 때문에 이러한 경우 더 잦은 사정이 필요했다고 생각한다.

▪시스템 측면에서의 문제
Œ 정맥주사 부위 사정에 대한 프로토콜 부족
- 간호사 교육을 위한 정맥주사 부위 사정에 대한 정식 프로토콜이 체계적으로 마련되어 있지 않았다.

 간호사 교육 부족
- 간호사는 정맥주사 연결 시 주사 부위와 수액 연결 부위가 잘 연결되었는지 제대로 인지하고 있지 않았다.

참고자료

· 송경애, 정승교 외, 최신 기본간호학Ⅰ, 수문사(2020)
· 송경애, 정승교 외, 최신 기본간호학Ⅱ, 수문사(2020)
· 황옥남, 유양숙 외, 성인간호학 상권, 제7판, 현문사(2019)
· 송경애, 정승교 외, 기본간호 중재와 술기, 수문사(2020)
· 김지미 외, 간호관리학, 수문사(2020