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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서2025.05.021. 투약오류 개선방안 최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했습니다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요합니다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구됩니다. 이를 위해 실습 중심의 특화된 신입간호사 교육 프로그램 개발, 정기적인 약물 안전관리 교...2025.05.02
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인사고과의 의의와 인사고과 오류에 대해서 설명하시오2025.01.191. 인사고과의 의의 인사고과는 조직 내에서 개인 및 팀의 업무 성과를 평가하고 측정하는 과정으로, 직원의 능력과 기여도를 정량적, 정성적으로 평가하여 피드백을 제공합니다. 이를 통해 보상 시스템, 승진 기준, 개발 계획을 결정하며, 전략적으로 조직의 목표를 달성하고 업무 효율성을 높이는 도구로 활용됩니다. 공정하고 투명한 절차를 통해 직원의 만족도를 높이고 조직 문화를 강화하는 역할을 합니다. 2. 인사고과 오류 인사고과에는 다양한 오류가 발생할 수 있습니다. 평가자 편향 오류, 중앙 경향 오류, 하위 평가자 효과, 평가 기간의 ...2025.01.19
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)2025.01.041. 투약오류 감소를 위한 예방활동 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여될 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 투약오류는 의료기관 내에서 정확한 환자 확인이 제대로 되지 않아 발생하는 사건 사고로 사망이나 영구적인 손상을 가져올 수 있다. 이에 따라 투약오류 감소를 위한 예방 활동이 필요하다. 2. 투약오류 보고 및 교육 투약오류 및 근접오류에 대한 정보제공을 위해 팜플렛을 제작하고 직원 교육을 실시한다. QR코드를 이용한 투약오류 ...2025.01.04
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간호관리 투약오류 해결방안 피쉬본 차트 24년도 작성2025.01.221. 투약오류 해결방안 투약 준비 장소에 5right에 대한 표준 지침 안내문 붙이기, 정확한 약물 확인, 정확한 용량 확인, 정확한 경로 확인, 정확한 시간 확인, 정확한 대상자 확인 등의 방안을 제시하고 있습니다. 또한 투약 간호 Self Checklist를 작성하여 1달 동안 수행하는 것, 투약 오류 경험에 대한 설문지 작성, 정기적인 모니터링 실시와 병동 내 교육 등의 방안을 제시하고 있습니다. 2. 투약 간호 지침서 마련 투약 간호에 대한 지침서를 제작하여 간호사의 역할과 책임, 투약 전·후 간호, 약물의 상호작용과 길항작...2025.01.22
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정신물리학에서 언급하는 자극의 감지와 식별의 원리2025.04.261. 감각과 지각의 차이 감각과 지각은 매끄러운 과정인 것처럼 보이지만 두 가지 별개의 것이 있다. 감각은 '감각 기관의 자극에 의한 단순한 지각'이지만 인식은 '감각을 조직하고 식별하고 해석하여 정신적 표현을 형성한다'. 우리의 감각기관은 그 변화 때문에 서로 다른 정보를 받아들인다. 2. 절대역과 차이역의 개념 절대역은 자극이 있는지를 감지할 수 있는 최소한의 자극강도를 의미한다. 차이역은 두 자극 사이의 차이의 50%를 감지할 수 있는 최소 차이를 의미한다. 절대역과 차이역은 감각 능력의 한계를 나타내는 개념이다. 3. 절대역...2025.04.26
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투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례2025.11.121. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다. ...2025.11.12
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외국인 학습자의 한국어 오류 분석 및 지도 방안2025.01.061. 발음 오류 발음 오류의 경우 섀도잉, 최소대립쌍 연습, 토론, 피드백을 활용하여 학습자 스스로 발음 오류를 발견하고 원인을 파악하여 오류를 수정할 수 있도록 지도해야 한다. 예를 들어 가수 헨리가 '버서주세요'라고 잘못 발음한 사례에서 볼 수 있듯이, 발음 오류는 화자의 의도를 이해하지 못하게 만드는 포괄적 오류로 볼 수 있다. 2. 문법 오류 문법 오류의 경우 조사 오류가 가장 많이 나타나는데, 대치 오류, 누락 오류, 첨가 오류, 형태 오류 등으로 분류할 수 있다. 이러한 조사 오류는 지엽적인 오류로 화자의 의도는 정확하게...2025.01.06
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[인간관계론] 성격 5요인 이론 분석 및 의미추론 오류 사례2025.05.021. 성격 5요인 이론 성격 5요인 이론은 사람의 성격을 외향성, 정서적 불안정성, 경험에 대한 개방성, 우호성, 성실성의 다섯 가지 요인으로 설명하는 이론입니다. 이 이론에 따르면 각 요인의 수준이 개인의 행동, 인간관계, 습관 등에 큰 영향을 미칩니다. 발표자는 자신의 성격 5요인 검사 결과를 바탕으로 자신의 성격을 분석하고, 자신이 겪은 의미추론의 오류 사례를 제시하며 그 원인을 성격 5요인과 연관 지어 설명하고 있습니다. 2. 의미추론의 오류 발표자는 자신이 겪은 의미추론의 오류 사례를 3-4가지 제시하고 있습니다. 예를 들...2025.05.02
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설계용역업체관리절차서(토목,건축,건설)(표준)2025.04.261. 설계용역업체 관리 이 문서는 당사의 공사 수행 시 설계용역업체를 선정하고 관리하는 절차를 설명합니다. 주요 내용으로는 설계용역업체 선정, 설계 용역계약, 설계 용역 업무 관리, 설계도서 보관 및 회수, 설계 오류에 대한 조치 및 관리 등이 포함됩니다. 2. 설계 용역 계약 설계담당팀장은 선정된 설계용역업체와 용역계약을 체결합니다. 용역계약에는 용역계약조건, 용역내용, 최종성과품 목록, 특수조건 등이 포함될 수 있습니다. 3. 설계 용역 업무 관리 설계 용역 계약 후 설계담당팀은 설계용역업체와 회의를 개최하여 문서관리 절차를 협...2025.04.26
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