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이름, 모양이 비슷한 약물로 인한 투약오류 레포트2025.05.021. 투약오류의 의미와 필요성 투약오류는 대부분 방지할 수 있는 의료인의 실수로 인하여 발생하는 인재인 경우가 대부분이다. 이러한 문제에 대해 조사하고 심각성에 대해 깨달아야 할 필요성이 있다. 투약과정의 한 과정에서라도 실수가 있다면, 바로 그 파장은 환자에게로 가고, 가볍게는 그냥 관찰 정도만 필요한 경우에서 심하면 사망에 이르기까지 큰 문제를 일으킬 수 있으며 의료인 자신도 윤리적, 법적인 책임을 져야 한다. 2. 이름이 비슷한 약물 아미오다론(Cordarone), 아미로정(amiloride), 베라프로스트(Berasil), ...2025.05.02
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성인간호학 내과 실습성찰일지2025.01.131. 내과 병동 구조 및 간호부 조직 오늘 실습에서 파트장님께 병동, 병실의 구조와 병동 간호부 조직에 대한 설명을 들었습니다. 간호 스테이션 내부에서는 다양한 약물과 멸균 물품들을 볼 수 있었고, 일부 병실에서는 격리 조치가 취해지고 있다는 것을 알게 되었습니다. 2. 항암제 취급 및 관리 우리 병동이 혈액종양내과여서 항암제를 취급하는 방법에 대해 설명을 들었습니다. 항암제는 병동에 보관되지 않고 필요할 때마다 약국에서 조제되어 올라온다고 합니다. 항암제 보관함은 일체형이며, 파손 시 Spill kit를 사용하여 처리해야 한다고 ...2025.01.13
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응급실 내원 대상자 파악2025.01.031. 응급실 내원 환자 관리 응급실에 내원한 환자들의 증상, 진단, 검사, 처치 등을 자세히 기록하고 있습니다. 환자들의 나이, 성별, 주증상, 활력징후, 통증 사정, 검사 결과, 투약 및 시술 내용 등을 상세히 제공하고 있어 응급실에서의 환자 관리 과정을 잘 보여주고 있습니다. 2. 응급 질환 진단 및 처치 제시된 내용에는 요로결석, 두부 외상, 약물중독, 대퇴골 골절, 소화기계 질환, 화상, 인플루엔자 등 다양한 응급 질환 사례가 포함되어 있습니다. 각 질환의 진단, 검사, 투약 및 처치 과정이 상세히 기술되어 있어 응급실에서의...2025.01.03
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임상간호사의 조직 의사소통과 투약 안전 역량2025.11.171. 투약 안전 역량 투약 안전 역량은 환자 중심으로 안전하게 투약하며 투약 과정 중 발생하는 문제 및 위기 상황에 대처하고 개선할 수 있는 능력을 의미한다. 간호사는 투약 오류 발생을 최종적으로 방지하는 중요한 역할을 하며, 임상간호사의 약 14%가 투약오류 경험이 있는 것으로 보고되었다. 투약 안전 역량은 오류 발생 이전에 오류를 예방하고 투약을 관리하는 능력을 포함하며, 환자 중심 투약 관리, 문제 상황 개선, 영향요인 관리, 위기 상황 관리, 다학제간 협동, 간호전문직으로서 책임감의 6가지 요인으로 구성된다. 2. 조직 의사...2025.11.17
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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정맥수액요법 통합실습 과제2025.01.131. 정맥수액요법 절차 통합 실습핵심간호술 분석에 따르면, 정맥수액요법의 주요 절차는 손 씻기, 투약 처방 확인, 수액 준비, 수액백 라벨링, 수액세트 연결, 물품 준비, 대상자 확인, 투약 설명, 손 소독, 수액 주입, 주사부위 관찰, 수액 속도 조절, 기록 등입니다. 실제 임상에서는 지침서와 유사한 절차로 수행되지만, 일부 차이점이 있습니다. 예를 들어 점적통 1/2 채우기, 수액 유효일자 표시, 주사부위 소독 방법, 바늘 삽입 각도 등에서 차이가 있습니다. 이러한 차이는 간호사마다의 개인적인 방식과 환자 상태에 따른 것으로 판...2025.01.13
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QI 보고서를 통한 정확한 환자 확인 및 투약 오류 개선2025.11.171. 환자 안전 및 투약 오류 예방 A병동에서 발생한 투약 오류 사건을 계기로 환자 확인 절차 개선을 위한 QI 활동이 시작되었다. 간호사가 5rights(대상자명, 약명, 용량, 경로, 시간)를 정확히 확인하지 않아 잘못된 환자에게 약물을 투여하는 사건이 발생했다. 이를 해결하기 위해 환자 안전 지킴이 팀을 구성하여 정확한 환자 확인 수행률을 95%로 달성하는 것을 목표로 설정했다. 의료진과 환자 모두에게 환자 확인의 중요성에 대한 인식 부족이 주요 문제로 파악되었다. 2. PDA 기계 및 바코드 시스템 도입 스마트 환자안전관리 ...2025.11.17
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의료사고 분석보고서: 약물 투약오류 사례2025.11.131. 의료사고 원인 분석 의사의 구두 처방으로 인한 의사소통 오류가 주요 원인이었다. 간호사가 midazolam의 용량을 2배로 잘못 이해하여 약물 양을 확인하지 않고 환자에게 투약함으로써 환자가 의식을 회복하지 못하는 심각한 상황이 발생했다. 이는 구두 처방의 위험성과 의료진 간 정보 전달 체계의 문제점을 드러낸다. 2. 즉각적 대응 및 환자 안전 관리 투약오류 발견 후 즉시 의사, 간호관리자, 경험 많은 간호사에게 보고하고 환자를 집중 관찰해야 한다. 환자의 상태 변화를 모니터링하며 응급상황에 대비하고, 투약된 약물의 작용 메커...2025.11.13
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