총 2,338개
-
칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
-
의료사고 사례 및 해결책2025.11.161. 투약오류 투약오류는 환자가 잘못된 약물, 용량, 또는 투여 경로로 약을 복용하거나 투여받는 경우를 나타냅니다. 주요 유형으로는 약물 혼동, 용량 오류, 투여 경로 오류, 투여 시간 오류, 약물 간 상호작용 미고려 등이 있습니다. 2006년 Institute of Medicine 보고서에 따르면 미국에서 매년 수백만 건의 의료사고가 발생하며 상당수가 투약오류에 기인합니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 전자 의무 기록 도입, 바코드 스캐닝 기술 활용, 의료진 교육 강화, 이중 확인 체계 도입 등의 조치가 필요합니다. 2. 의료진의...2025.11.16
-
투약간호, 약물d/c SBAR 의사소통 보고서2025.05.051. 투약간호 환자의 혈압이 정상 범위 내에 있어 혈압약 투약을 skip하고 관찰하기로 결정했다. 간호사는 의사와 SBAR 의사소통을 통해 환자 상태와 투약 계획을 공유하였다. 2. SBAR 의사소통 간호사는 환자의 상황(Situation), 배경(Background), 평가(Assessment), 권고(Recommendation)를 의사에게 전달하여 투약 계획을 공유하고 협력하였다. 1. 투약간호 투약간호는 환자의 안전과 건강을 위해 매우 중요한 간호 행위입니다. 투약 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하고 약물의 부작용을 예...2025.05.05
-
투약오류 예방활동2025.01.121. 환자 안전 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인한 환자 피해 최소화에 대해 설명하고 있습니다. 환자 안전은 의료기관의 중요한 목표 중 하나이며, 최근 환자 안전에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 환자 안전 사고 예방을 위한 다양한 노력이 필요합니다. 2. 투약오류 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의료진이나 환자의 실수로 인해 발생하는 오류에 대해 설명하고 있습니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있어 예방이 중요합니다. 투약 절차 준수, 교육 및 인식 제고, 모니터링 등의 활동이 필요합니다. 3. 질 ...2025.01.12
-
간호관리학실습_환자안전_교육프로그램_업무향상방안2025.04.301. 윤리적 간호실무수행 사례1에서는 의사의 잘못된 처방을 간호사가 확인하지 않고 그대로 투약하여 환자가 저산소성 뇌손상에 이르게 된 것이 문제였다. 간호사는 투약 전 처방의 정확성을 검토하고 약물에 대한 지식을 갖추어야 한다. 생명윤리원칙의 악행금지와 선행의 원칙, 환자의 권리, 간호사 윤리강령 및 지침에 따라 간호사는 환자에게 해를 끼치지 않고 최선의 간호를 제공해야 한다. 2. 환자안전을 위한 업무향상 사례2에서는 간호사가 환자의 인공호흡기 감시를 소홀히 하여 흡기관이 빠진 것을 발견하지 못해 환자가 저산소성 뇌손상을 입게 된...2025.04.30
-
수술 전 간호2025.05.131. 수술 전 환자 간호 수술 전 환자 간호 준비에는 수술 전 환자 방문, 환자 교육, 수술 동의서 받기, 신체 준비 등이 포함됩니다. 수술 전 환자 방문을 통해 환자의 불안 정도, 수술 관련 지식, 이전 수술 경험, 위험 요인 등을 파악하고 관계를 형성할 수 있습니다. 환자 교육을 통해 환자가 자신의 간호에 적극적으로 참여하고 신체적, 정신적으로 준비할 수 있도록 도와줍니다. 수술 동의서 작성은 수술의 필요성, 절차, 위험 요인, 예후 등을 이해하고 서명하는 과정입니다. 신체 준비에는 금식, 피부 준비, 장 및 방광 준비 등이 포...2025.05.13
-
간호관리학 실습과제 QI보고서2025.01.131. 투약 관리 미흡 약품 비품함에 깨진 Ample이 들어있고 유통기한이 지난 약품이 있는 것을 관찰하였다. 이는 투약 관리가 미흡한 것으로 나타났다. 2. 물품 관리 미흡 체온계를 사용하고 제자리에 두지 않아 업무 시 체온계를 찾느라 시간이 지연되었고, 물품 점검 시 수량만 세고 작동 여부를 확인하지 않아 혈압계가 제대로 작동하지 않는 등 물품 관리가 미흡한 것으로 나타났다. 3. 분리 배출 미흡 의료폐기물 박스에 일반 쓰레기를 함께 버리고 알코올 솜 등을 바닥에 버리는 등 환경 관리가 미흡한 것으로 나타났다. 4. 환자 교육 시...2025.01.13
-
환자 안전 보고서 및 대안 제안 (A+)2025.01.061. 환자 안전 사건 사례 이 사례는 정형외과 수련의가 정형외과 전공의의 지시에 따라 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였으나, 이 약물은 수술 후 회복 중인 환자에게 사용되지 않는 약제로 호흡근을 마비시켜 치명적인 결과를 초래할 수 있었다. 이는 마취과 교수, 성형외과 교수, 수련의, 간호사 등 여러 의료진이 관련된 사례였다. 2. 문제점 분석 이 사례의 문제점은 다음과 같다: 1) 마취과 교수와 약제과가 현재 대상자가 회복 중인 병동에 상황을 전달하지 않은 점, 2) 성형외과 교수와 수련의가 처방을 확인하지 않고 동일한 처...2025.01.06
-
간호사 약물투약오류 사례 A+, 베큐로니움2025.04.291. 간호사 약물투약오류 이 사례는 간호사가 처방된 약물인 베큐로니움 브로마이드를 잘못 투여하여 환자가 의식불명에 빠진 사건을 다루고 있습니다. 간호사는 약물의 작용, 용량, 부작용 등에 대한 지식이 부족하여 이러한 사고가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 병원 차원에서 간호사들에게 주기적인 약리학 교육을 실시하고, 간호사 개인도 처방 내용을 꼼꼼히 확인하는 습관을 들여야 합니다. 2. 베큐로니움 브로마이드 베큐로니움 브로마이드는 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취보조제로, 수술 후 회복 중인 환자에게는 사용해서는 안 됩...2025.04.29
-
아동간호학 임상실습 2주 실습일지 및 학습 기록2025.11.141. 기본 간호 기술 실습 기간 동안 활력징후 측정(체온, 맥박, 혈압, 호흡, 산소포화도), 침대 정리 및 패킹, 손 위생 등의 기본 간호 기술을 습득했습니다. 혈압 측정 시 수축기압과 이완기압 촉지의 어려움, 고막 체온계 사용법 미숙, 산소포화도 측정 기계 사용 오류 등을 경험하며 반복 연습을 통해 개선했습니다. 청결구역과 오염구역 구분, 의료 폐기물 관리 등 감염관리 원칙을 학습했습니다. 2. 투약 간호 약물 준비 과정부터 투여까지 전 과정을 관찰하고 수행했습니다. 부데크트와 뮤코미스트 혼합, 트리악손 희석 및 계산, 네뷸라이...2025.11.14
6 / 234
