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간호사고 사례분석 보고서, 투약오류 분석 보고서, 관련 법, 개선방안, 제주대학교병원 투약오류 사고2025.04.301. 간호사고 사례 2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이다. 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했는데 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다. 심지어 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 죽음에 이르게 할 정도의 양이다. 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다. 2. 관련 법 헌법 제36조 제3항에서 국민의 건강권을 보호하고 있으며, 형법에서는 업무상 과실치상 또는 업무상 ...2025.04.30
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투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석2025.11.141. 헤파린과 히비구루 혼동 사례 간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다. 2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례 두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사...2025.11.14
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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정신간호 의료분쟁 판례 분석: 약물 투약 과실과 설명의무2025.11.151. 알코올 의존증 알코올 의존증은 지속적이고 반복적인 과도한 음주로 인해 신체적, 정신적, 사회적 기능이 손상되는 만성 질환이다. 유전적 요인이 60%, 환경적 요인이 40%를 차지한다. 간손상, 신경손상, 심장질환, 위장장애, 당뇨병, 암 등을 유발하며 영양결핍과 성기능 장애를 일으킨다. 치료는 제독치료, 약물치료(벤조디아제핀, 할로페리돌), 정신치료를 포함한다. 2. 약물 투약 과실과 의료사고 할로페리돌을 정맥주사할 경우 QT 연장 및 부정맥 위험이 있으나 심전도 감시를 하지 않고 활력징후만 측정했다. 할로페리돌 투여 후 저혈...2025.11.15
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간호사 약물투약오류 사례 A+, 베큐로니움2025.04.291. 간호사 약물투약오류 이 사례는 간호사가 처방된 약물인 베큐로니움 브로마이드를 잘못 투여하여 환자가 의식불명에 빠진 사건을 다루고 있습니다. 간호사는 약물의 작용, 용량, 부작용 등에 대한 지식이 부족하여 이러한 사고가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 병원 차원에서 간호사들에게 주기적인 약리학 교육을 실시하고, 간호사 개인도 처방 내용을 꼼꼼히 확인하는 습관을 들여야 합니다. 2. 베큐로니움 브로마이드 베큐로니움 브로마이드는 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취보조제로, 수술 후 회복 중인 환자에게는 사용해서는 안 됩...2025.04.29
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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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간호학 ) 비판적 사고능력을 바탕으로 한 안전간호 관련 보고서 - 욕창, 낙상, 투약사고, 간염, 안전, 코로나19 등2025.05.161. 비판적 사고능력 비판적 사고능력은 간호사의 투약안전역량 향상에 중요한 영향을 미치는 요인이다. 간호사의 비판적 사고성향이 높을수록 투약안전역량이 높아지는 것으로 나타났다. 따라서 간호사의 비판적 사고능력을 향상시키기 위한 교육 프로그램 개발 및 적용이 필요하다. 2. 투약사고 투약사고는 환자에게 심각한 문제를 일으킬 수 있는 부분이다. 간호사의 약물 지식 부족, 투약 과정에서의 실수, 의사소통 실패 등 다양한 요인으로 인해 발생할 수 있다. 간호사의 비판적 사고능력 향상을 통해 투약사고를 효과적으로 예방할 수 있다. 3. 중환...2025.05.16
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기본간호학 주사 및 경구투약 실습 보고서2025.11.181. 경구투약 국소적, 전신적 효과가 있는 약물을 위장관을 통해 흡수되도록 구강으로 투여하는 방법이다. 투약 전 손위생과 대상자 확인, 약물 설명이 필수이며, 흡인 예방을 위해 파울러씨 체위를 취하게 한다. 알약은 한 알씩 복용하도록 하고, 약물을 완전히 다 삼킬 때까지 대상자 옆에서 관찰해야 한다. 투약 후 편안한 체위를 취하도록 도와주고 간호기록지에 기록한다. 2. 피내주사 약물에 대한 알레르기 반응이나 과민반응을 알아보기 위한 주사 방법이다. 약물을 0.1mL로 희석하여 표피에서 진피로 들어가도록 10~15도의 각도로 삽입한다...2025.11.18
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간호관리학 실습-환전안전사고 사례 보고서(투약사고)2025.01.121. 투약사고 이 사례는 2022년 3월 제주도의 한 대학병원에서 발생한 투약사고에 대한 내용입니다. 13개월 영아 A양에게 실수로 에피네프린 약물을 기준치의 50배 정도 과다 투여하여 A양이 사망한 사건입니다. 문제점으로는 약물 경로 확인 부족, 보호자 교육 부재, 간호사의 지식 부족 등이 지적되었습니다. 해결방안으로는 5right 확인, 투약 안전 향상을 위한 근무조건 개선, 스마트 환자 시스템 도입 등이 제안되었습니다. 1. 투약사고 투약사고는 의료 현장에서 매우 심각한 문제로 다뤄져야 합니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기...2025.01.12
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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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