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간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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간호관리학 실습: 실무표준에 근거한 의사결정 분석2025.01.221. 투약오류 예방 병원 내 투약오류, 특히 투약 경로 오류가 가장 주요한 문제로 나타났다. 환자 확인 절차 미흡, 교육 부족, 적절한 보고체계의 부재로 인해 환자 안전에 문제가 발생하고 있다. 개선활동으로는 투약 오류 예방을 위한 동영상 교육 제작, 체크리스트 작성, 환자 확인 절차 강화, 보고체계 개선 등이 필요하다. 2. 5 rights 준수 5 rights 중 정확한 경로 확인을 지키지 않아 투약오류가 발생했다. 의료인으로서 주의의무를 다하지 않아 투약오류가 발생했다. 에피네프린의 적절한 사용 방법을 이해하지 못하고 부적절한...2025.01.22
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간호관리 질 향상 프로젝트(투약 오류 감소 프로젝트)2025.01.031. 투약 오류 감소 프로젝트 이 프로젝트는 병원에서 발생하는 투약 오류를 줄이기 위한 노력을 보여줍니다. 주요 내용은 다음과 같습니다. 첫째, 투약 오류의 원인을 분석하고 이를 해결하기 위한 다양한 활동을 계획했습니다. 둘째, 조직 전체에 투약 오류 예방의 중요성을 교육하고 환자 확인 절차를 강화했습니다. 셋째, 스마트 기기를 활용한 환자 안전관리 시스템을 구축하여 투약 오류를 감소시키고자 했습니다. 넷째, 간호사와 의료팀의 업무를 체계화하고 투여 환경을 개선하여 효율성을 높이고자 했습니다. 이를 통해 간호사의 투약 오류 경험률 ...2025.01.03
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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성인간호학실습 응급재난간호보고서 투약오류2025.05.081. 투약오류 간호사가 인식한 투약오류 원인 중 상위 항목들은 '투약 시 5Right를 지키지 않아서' '환자의 이해 부족' '피로와 스트레스 및 수면 부족' 등의 원인으로 나타났다. 이러한 투약오류의 발생 빈도가 높은 근무시간은 낮번으로, 이런 경우 수술이나 검사 등의 간호행위와 투약이 빈번한 스케줄로 처방의 변경 업무가 많이 발생하여 투약 업무 수행에 혼란을 야기시키는 것으로 여겨진다. 그러나 본 연구에서 간호사들은 투약오류 경험 후 단 54.5%만이 오류를 보고했다고 응답하였다. 이러한 낮은 보고율에 대해 간호사들은 대개 '환...2025.05.08
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간호관리학실습 A 문제해결과정보고서, 문제해결2025.01.211. 신규간호사 실무 교육 체계 개편 신규 간호사가 처음 접하는 정보에 대해 너무 과중한 부담이 되지 않도록 하며 그들의 지식과 기술을 보완하는 관점에서 기획한다. 신규 간호사의 교육기간 동안 교육 전담 간호사와 1:1로 짝을 이루어 간호이론에 근거한 지식과 기술을 익힐 수 있도록 도와주며 낯선 간호단위의 구조, 분위기, 업무에서 느끼는 현실충격 및 부담을 감소시켜 빠른 적응을 도울 수 있는 방안을 기획한다. 실무 지식 지침서를 기획하며, 발령 3개월 시점에서 신입 간호사들이 동기들과 함께 어려움을 공유하고 서로 격려할 수 있는 자...2025.01.21
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기본간호학 약물재확인 5 right 리플렛 과제2025.01.171. 약물 재확인 신규간호사를 위한 약물 재확인의 중요성을 강조하고 있습니다. 정확한 환자 확인, 의약품, 용량, 시간, 투여경로 등 5가지 항목을 확인하여 투약사고를 예방할 수 있습니다. 또한 환자의 약물 알레르기 확인, 보고 및 공유, 모니터링과 교육의 필요성을 제시하고 있습니다. 2. 투약사고 예방 투약사고로 인한 부작용 발생 증가, 아나필락시스 및 사망 사례 등을 언급하며 정확한 투약 지침 준수의 중요성을 강조하고 있습니다. 주변 환경 개선, 처방 확인, 라벨링, 보고 및 설명, 모니터링과 교육 등의 방법으로 투약사고를 예방...2025.01.17
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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스마트폰 어플리케이션을 활용한 약물계산 학습이 신규간호사의 약물계산능력, 자기효능감 및 불안감에 미치는 효과2025.05.141. 간호연구 본 연구는 스마트폰 어플리케이션을 활용한 약물계산 학습이 신규간호사의 약물계산능력, 자기효능감 및 불안감에 미치는 효과를 평가하기 위한 비동등성 대조군 사전사후 설계로 시차 설계를 이용한 유사실험 연구이다. 연구 결과 약물계산 어플리케이션을 사용한 실험군은 PPT 교육자료만 제공받은 대조군보다 약물계산능력, 약물계산에 대한 자기효능감, 약물계산에 대한 불안감 및 만족도가 긍정적으로 나타날 것으로 기대된다. 이러한 결과를 통해 기존의 교육 방법보다 어플리케이션을 활용한 교육이 더 효과적임을 알 수 있을 것이다. 2. 약...2025.05.14
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