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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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치매 노인의 현장 사례와 적절한 케어기술 방법2025.05.111. 치매의 정의와 특징 치매는 뇌질환으로 초래된 일련의 증세를 일컫는 말로, 사고력, 행동 및 일상 생활 수행에 영향을 주는 질병이다. 치매 환자는 문제를 해결하고 감정을 통제하는데 어려움을 가지고 있다. 치매는 노환의 정상적인 과정이 아니며, 대부분 나이가 들면서 위험이 증가한다. 2. 우리나라 치매 노인 현황 우리나라는 평균수명이 연장되면서 인구 고령화가 급격하게 진행되고 있다. 2020년 기준 65세 이상 인구는 15.7%이며, 2060년에는 43.9%로 증가할 것으로 예상된다. 국내 65세 이상 추정 치매환자 수는 2021...2025.05.11
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약물역학과 노인환자의 복약순응도2025.01.151. 약물역학 약물역학은 약물의 사용으로 인해 발생하는 이롭거나 해로운 결과의 빈도를 파악하고, 특정 약물 복용과 질병 발생 간의 관련성을 분석하는 학문입니다. 약물역학 연구에는 기술적 연구와 분석적 연구가 있으며, 기술적 연구는 약물 사용 현황을 파악하고 분석적 연구는 가설을 검증하는 데 활용됩니다. 2. 노인환자의 복약순응도 노인환자의 복약순응도는 약물치료에 대한 의존도가 높은 만성질환 환자들에게 중요한 문제입니다. 노인환자의 복약순응도를 평가하고 영향을 주는 인자를 분석하는 것이 중요합니다. 인구사회학적 요인, 질병 관련 요인...2025.01.15
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간호사의 마약류 관리법규 위반사례 및 대책2025.11.181. 마약류 관리에 관한 법률 마약류 관리에 관한 법률은 의료기관에서 마약 및 향정신성의약품의 적절한 관리를 규정합니다. 제4조는 마약류취급자가 아닌 자의 마약류 취급을 금지하며, 제34조는 의료기관의 마약류관리자가 투약 목적으로만 마약류를 관리하도록 규정합니다. 이 법률은 의료 현장에서 마약류의 오용과 남용을 방지하기 위한 핵심 규정입니다. 2. 간호사의 법규 위반사례 2023년 8월 대학병원에서 20대 간호사가 마약류 약품을 빼돌린 사건이 발생했습니다. 이 사건은 의료기관 내 마약류 관리의 허점과 간호사의 법규 위반 가능성을 드...2025.11.18
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투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석2025.11.141. 헤파린과 히비구루 혼동 사례 간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다. 2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례 두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사...2025.11.14
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약물역학과 노인환자의 복약순응도2025.11.181. 약물역학의 정의 및 분류 약물역학(Pharmacoepidemiology)은 1990년대에 정립된 학문으로, 임상약리학과 역학이 결합된 분야입니다. 인구집단에서 약물 사용으로 인한 이롭거나 해로운 결과의 빈도를 파악하고 약물 복용과 질병 발생 간의 관련성을 분석합니다. 기술적 연구(descriptive study)와 분석적 연구(association study)로 구분되며, 가설의 여부가 가장 큰 차이점입니다. 2. 노인환자의 복약순응도 현황 및 영향인자 복약순응도는 의사 처방약을 정확하게 복용하고 의료진의 지시를 따르는 정도입...2025.11.18
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기본간호학 약물재확인 5 right 리플렛 과제2025.01.171. 약물 재확인 신규간호사를 위한 약물 재확인의 중요성을 강조하고 있습니다. 정확한 환자 확인, 의약품, 용량, 시간, 투여경로 등 5가지 항목을 확인하여 투약사고를 예방할 수 있습니다. 또한 환자의 약물 알레르기 확인, 보고 및 공유, 모니터링과 교육의 필요성을 제시하고 있습니다. 2. 투약사고 예방 투약사고로 인한 부작용 발생 증가, 아나필락시스 및 사망 사례 등을 언급하며 정확한 투약 지침 준수의 중요성을 강조하고 있습니다. 주변 환경 개선, 처방 확인, 라벨링, 보고 및 설명, 모니터링과 교육 등의 방법으로 투약사고를 예방...2025.01.17
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아리스토로크산(Aristolochic acid)의 독성 및 발암성2025.04.301. 아리스토로크산(Aristolochic acid)의 특성과 용도 아리스토로크산은 천연물 유래 물질로서 일부 방부제와 살균제의 용도로 사용 가능하지만 대부분 연구용 물질로만 사용되는 것이 일반적이다. 하지만 이는 중국산 다이어트 천연물의약품에 포함된 약초에 포함된 경우가 있었으며, 이는 복용한 대상에게 신장, 및 요로에 심각한 독성과 발암성을 나타낸 적이 있다. 또한 동물실험 사례와 인체대상 사례보고에서 명확한 발암성을 나타내며 IARC에서 인간에게 암을 유발하는 것이 확실하다는 물질로 1군으로 보고되었다. 2. 아리스토로크산의 ...2025.04.30
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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