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마취약물관련 관리활동2025.01.041. 마취약물 관리 수술실에서 사용되는 마취약물 관리 활동을 위한 제도개선과 관리감시가 필요한 상황입니다. 본원 수술실에서도 마취약물과 관련된 환자안전체계와 관리 전문성을 보완하여 환자 안전을 강화해야 합니다. 이를 위해 마취약물 계수 누락율, 향정 및 마약류 관리 오류율, 냉장 냉동 약물 온도관리 등의 핵심지표를 설정하고, 개선활동을 통해 이를 효과적으로 감소시킬 수 있었습니다. 마취 약품 관련 안전 사고를 사전에 예방하고 업무 효율성을 높이기 위해 지속적인 관리와 모니터링이 필요합니다. 1. 마취약물 관리 마취약물 관리는 의료 ...2025.01.04
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안전예방지침자료2025.05.121. 환자 안전 환자들이 환경에 익숙해지도록 하고, 호출 벨을 사용하도록 하며, 환자의 손이 닿는 곳에 호출 벨을 위치시킨다. 또한 환자의 소지품을 안전하게 닿을 수 있는 곳에 두고, 욕실, 병실, 복도에 붙잡을 수 있는 난간을 둔다. 침상을 가능한 낮게 위치시키고, 침상 바퀴를 고정하며, 움직이지 않을 때는 휠체어 바퀴도 고정한다. 미끄럼을 방지하는 편안한 신발을 착용하도록 하고, 충분한 조명을 확보하며, 바닥 표면을 깨끗하고 건조하게 유지한다. 또한 환자 진료 영역을 정돈된 상태로 유지하고, 안전한 환자 관리 실무를 따르며, 낙...2025.05.12
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주사침 자상 사고 예방 교육2025.01.211. 주사침 자상 사고의 위험성 주사침 자상 사고는 사용된 주사기나 기타 날카로운 의료 기구에 의해 피부가 찔리는 사고로, 혈액매개 감염원에 노출되는 경로입니다. 주사침 손상에 의한 경피적 노출이 88%로 대부분을 차지하며, 일반주사기 70%, 봉합용 바늘 10%에서 발생합니다. 혈액매개 감염원에는 세균, 기생충, 바이러스 등이 포함되며, HBV, HCV, HIV, 매독 등의 전파 위험이 있습니다. 2. 주사침 자상 사고 예방 방법 주사침 자상 사고를 예방하기 위해서는 바늘에 최대한 접촉하지 않고, 바늘 제거 시 기구(켈리나 포셉)...2025.01.21
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보건의료관계법규 위반사례 (최근 5년 이내)2025.01.121. 의료사고와 간호사의 역할 환자 안전은 의료 분야의 모든 조직이 추구해야 하는 공통적인 목표 중 하나로 점차 중요성이 증가하고 있다. 이에 보건 의료인의 환자 안전수행은 중요한 과제이지만, 이것이 적절하게 이루어지지 못하는 경우 의료사고가 발생할 수 있다. 간호사 역시 환자 가까이에서 간호 행위를 제공하며, 이러한 사고 위험에 노출되어 있는데 이번 과제에서는 표준, 법적, 윤리적 기준을 고려하여 의료사고와 관련된 간호사의 역할에 대해 알아보고자 한다. 2. 최근 5년 이내 발생한 간호관련 국내 의료사고 현황 광주의 한 요양병원에...2025.01.12
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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우리나라 의료시스템의 양질의 의료 요건 평가와 개선 방안2025.01.221. 의료 접근성 우리나라의 의료 접근성은 전반적으로 높은 수준을 유지하고 있으나, 농어촌 지역의 의료 인프라 부족으로 인한 접근성 문제가 존재한다. 이를 해결하기 위해 이동 진료소나 원격 의료 서비스 등의 대안이 필요하다. 2. 의료 안전성 우리나라의 의료 사고 발생률은 낮은 편이지만, 일부 대형 병원에서의 의료 사고 사례를 통해 의료 기관의 안전 관리 시스템 강화와 의료진의 안전 교육 강화가 필요한 것으로 나타났다. 3. 의료 서비스 효과성 우리나라의 주요 질환에 대한 치료 성과는 OECD 평균보다 높은 편이지만, 만성질환 관리...2025.01.22
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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기본간호기술_환자안전사고2025.01.041. 환자안전사고의 종류 환자안전사고는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다. 근접오류, 위해사건, 적신호 사건입니다. 근접오류는 사건 발생으로 인해 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 해가 가지 않은 사건을 말합니다. 위해사건은 환자의 기저상태보다는 의학적 관리 때문에 발생되는 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건을 말합니다. 적신호 사건은 환자의 질환이나 자연적인 경과와는 상관없이 사망, 또는 주요기능의 영구적 손실을 초래하는 예기치 않은 사건을 말합니다. 2. ...2025.01.04
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간호사의 법적 의무 위반 관련 판례 보고서2025.01.071. 간호사의 주의의무 위반 본 판례는 간호사의 주의의무 위반과 약물 보관 지침 미준수로 인해 발생한 사건을 다루고 있다. 간호사에게는 환자의 치료를 위해 선량한 관리자의 주의의무가 있으며, 이를 위반할 경우 민·형사상 책임이 발생할 수 있다. 본 사건에서 간호사는 독성이 있는 약품을 치매 환자 옆에 방치하여 환자의 사망에 이르게 했다. 이에 대한 법원의 판단은 간호사의 주의의무 위반과 약물 보관 지침 위반이 인정되었다는 것이다. 이를 통해 간호사의 주의의무와 약물 관리의 중요성을 알 수 있다. 2. 약물 보관 지침 준수의 중요성 ...2025.01.07
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간호관리학 환자안전보고서2025.01.211. 의료진의 실수 담당 의사가 영아에게 에피네프린 약물을 과다 투여하였고, 담당 간호사가 약물을 잘못 투여하였다. 이로 인해 영아가 급성 심근염으로 사망하였다. 의료진은 투약 오류 사실을 은폐하려 하였다. 2. 환자 확인 절차 미비 의사와 간호사가 환자 확인 절차를 거치지 않고 잘못된 환자에게 낙태 수술을 진행하였다. 이는 의료진의 부주의로 인한 심각한 결과를 초래하였다. 3. 환자 상태 확인 미흡 신장 투석을 마친 환자가 체중 확인 중 쓰러져 외상성 뇌출혈로 사망하였다. 간호사들은 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하지 않았고, ...2025.01.21