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아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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환자안전 투약오류 보고서2025.01.241. 투약오류 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 미국에서는 투약오류로 인해 연간 최대 1,770억 달러의 비용이 지출되고 있다. 간호사의 투약행위는 법적인 측면에서 중요한데, 간호사가 직접 환자의 신체에 약물을 투여하기 때문이다. 투약오류의 주요 원인으로는 '반복적인 업무에 대한 부주의', '약물에 대한 지식 및 훈련 부족', '의사소통 문제' 등이 있다. 투약오류가 발생하는 경우로는 환자,...2025.01.24
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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2023년도 A+ 간호관리학실습 약물투여 오류 질향상 보고서2025.01.161. 약물투여 오류 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 발생하는 부적절한 결과나 손상으로 인해 환자안전 문제에 대한 관심이 커지고 있다. 투약의 수행자인 간호사의 업무 중 투약이 차지하는 비율이 높아 오류 발생 가능성도 높다. 투약 오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망을 초래할 수 있으며 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래한다. 따라서 투약오류의 영향요인을 파악하여 충분히 감소시킬 수 있는 대책이 필요하다. 2. 투약오류 사례 2015년 약물 투여 실수로 20대 군인이 사망한 사건이 발생하였다. 정확한 환자 확인 없이 ...2025.01.16
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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고혈압 약물 치료와 투약 안전성2025.11.151. 고혈압 1차 약물 고혈압 치료의 1차 약물로는 ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 칼슘통로차단제, thiazide 이뇨제가 있습니다. 이뇨제는 1950년대부터 고혈압 치료에 널리 사용되었으며 유해반응을 거의 유발하지 않으면서 효과적입니다. 칼슘통로차단제는 현재 가장 많이 이용되는 강압제 중 하나로 노인 고혈압에 많이 사용됩니다. ACE 억제제는 관상동맥질환이나 신부전 환자 치료에 유용하며 심장 보호 효과가 있습니다. 2. 고혈압 약물의 작용기전 고혈압 약물은 다양한 기전으로 혈압을 낮춥니다. 이뇨제는 소변 배설량을 증가...2025.11.15
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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간호관리 투약오류 해결방안 피쉬본 차트 24년도 작성2025.01.221. 투약오류 해결방안 투약 준비 장소에 5right에 대한 표준 지침 안내문 붙이기, 정확한 약물 확인, 정확한 용량 확인, 정확한 경로 확인, 정확한 시간 확인, 정확한 대상자 확인 등의 방안을 제시하고 있습니다. 또한 투약 간호 Self Checklist를 작성하여 1달 동안 수행하는 것, 투약 오류 경험에 대한 설문지 작성, 정기적인 모니터링 실시와 병동 내 교육 등의 방안을 제시하고 있습니다. 2. 투약 간호 지침서 마련 투약 간호에 대한 지침서를 제작하여 간호사의 역할과 책임, 투약 전·후 간호, 약물의 상호작용과 길항작...2025.01.22
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