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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 4~5년 경력 간호사가 1.7%인 것에 비해 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다. 2. 투약오류 예방 방안 투약오류 예방을 위하여 문제가 발생가능한 상황들에 대해 고민해보고 공유해야하고, 공유된 문제상황들에 대해 해결책을 제시 할 수 있는 것들은 해결...2025.05.14
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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투약오류 예방활동2025.01.121. 환자 안전 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인한 환자 피해 최소화에 대해 설명하고 있습니다. 환자 안전은 의료기관의 중요한 목표 중 하나이며, 최근 환자 안전에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 환자 안전 사고 예방을 위한 다양한 노력이 필요합니다. 2. 투약오류 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의료진이나 환자의 실수로 인해 발생하는 오류에 대해 설명하고 있습니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있어 예방이 중요합니다. 투약 절차 준수, 교육 및 인식 제고, 모니터링 등의 활동이 필요합니다. 3. 질 ...2025.01.12
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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투약오류와 관련된 사례분석2025.05.051. 투약오류 투약 시 발생할 수 있는 오류에 대해 분석하고, 이를 예방하기 위한 방안을 제시하고 있습니다. 투약 전 AST 검사 시행, 투약 기록 작성, 환자 교육 등의 개선활동이 필요한 것으로 나타났습니다. 2. Cefepime Cefepime은 세팔로스포린계 4세대 항생제로, 광범위한 그람음성균에 효과적입니다. 호중구 감소증 환자에게 사용되며, 발작 위험이 있어 주의가 필요합니다. 투여 용량, 금기사항, 부작용 등 약물 정보가 자세히 설명되어 있습니다. 3. 간호사의 역할 간호사는 투약 전 6가지 기본원칙을 준수해야 하며, 투...2025.05.05
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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서2025.05.021. 투약오류 개선방안 최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했습니다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요합니다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구됩니다. 이를 위해 실습 중심의 특화된 신입간호사 교육 프로그램 개발, 정기적인 약물 안전관리 교...2025.05.02
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환자안전 투약오류 보고서2025.01.241. 투약오류 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 미국에서는 투약오류로 인해 연간 최대 1,770억 달러의 비용이 지출되고 있다. 간호사의 투약행위는 법적인 측면에서 중요한데, 간호사가 직접 환자의 신체에 약물을 투여하기 때문이다. 투약오류의 주요 원인으로는 '반복적인 업무에 대한 부주의', '약물에 대한 지식 및 훈련 부족', '의사소통 문제' 등이 있다. 투약오류가 발생하는 경우로는 환자,...2025.01.24
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