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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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[의료법규] 간호사의 보건의약관계법규 위반사례2025.01.121. 의사ㆍ환자 명의를 도용하여 향정신의약품을 처방 및 불법 투여한 마약류 관리에 관한 법률 및 국민건강보험법 위반사례 간호사로 근무한 피고인은 수면장애 및 공황장애로 인해 병원에서 처방받은 수면제 '스틸녹스'(졸피뎀)만으로는 증상을 해결할 수 없게 되자, 동료 등 다른 사람의 개인정보를 이용하여 처방전을 발급받아 다량의 스틸녹스를 구입하여 투약하였다. 이는 마약류 관리에 관한 법률 및 국민건강보험법 위반에 해당하여, 피고인은 징역 1년, 집행유예 2년, 보호관찰 및 약물치료강의 40시간의 처벌을 받았다. 1. 의사ㆍ환자 명의를 도...2025.01.12
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기본간호학 약물재확인 5 right 리플렛 과제2025.01.171. 약물 재확인 신규간호사를 위한 약물 재확인의 중요성을 강조하고 있습니다. 정확한 환자 확인, 의약품, 용량, 시간, 투여경로 등 5가지 항목을 확인하여 투약사고를 예방할 수 있습니다. 또한 환자의 약물 알레르기 확인, 보고 및 공유, 모니터링과 교육의 필요성을 제시하고 있습니다. 2. 투약사고 예방 투약사고로 인한 부작용 발생 증가, 아나필락시스 및 사망 사례 등을 언급하며 정확한 투약 지침 준수의 중요성을 강조하고 있습니다. 주변 환경 개선, 처방 확인, 라벨링, 보고 및 설명, 모니터링과 교육 등의 방법으로 투약사고를 예방...2025.01.17
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[A+]보건의료법규 사례 분석(의료법, 마약류 관리에 관한 법률, 사례분석)2025.05.011. 의료법 의료법 제8조에 따르면 마약·대마·향정신성의약품 중독자는 의료인이 될 수 없다. 또한 의료법 제65조에 따르면 보건복지부장관은 의료인이 결격사유에 해당하는 경우 면허를 취소할 수 있으며, 취소의 원인이 없어지거나 개전의 정이 뚜렷하다고 인정되면 면허를 재교부할 수 있다. 다만 일부 사유로 면허가 취소된 경우 재교부 제한 기간이 있다. 2. 마약류 관리에 관한 법률 마약류 관리에 관한 법률 제2조에 따르면 마약류에는 마약, 향정신성의약품, 대마가 포함된다. 제3조에서는 이 법에 따르지 않은 마약류 사용이 금지되며, 제61...2025.05.01
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고위험 의약품 관리2025.05.081. 고위험 의약품의 정의 고위험약품이란 오류 발생 시 환자와 직원의 안전에 치명적인 위해 또는 잠재적으로 높은 위험을 초래할 가능성이 있거나 치료역이 좁아 부작용이 발현될 위험성이 높아, '처방, 보관, 조제, 이송, 투여, 폐기' 시 특별한 주의를 요하는 의약품을 말한다. 2. 고위험 의약품 종류 및 특징 고농축 전해질 (KCl, Na, Magnesin), Heparin, Insulin, 진정의약품 등이 고위험 의약품에 해당하며, 각 약물의 효능, 용법, 주의사항, 부작용 및 대처방법 등이 설명되어 있다. 3. 고위험 의약품 사...2025.05.08
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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신규간호사 교육 매뉴얼_고위험,고주의 약물의 관리2025.05.091. 고위험 의약품 관리 고위험 의약품은 사용 오류 시 환자와 직원의 안전에 치명적인 영향을 미치거나 잠재적 위험성이 높은 의약품입니다. 이러한 의약품은 처방, 조제, 투약 시 오류 가능성이 높아 특별한 주의가 필요합니다. 보관 시에는 라벨링하여 분리 보관하고, 약품명 라벨 표기를 차별화하거나 스티커를 이용하여 처방, 조제, 투약 시 한 번 더 주의를 기울여야 합니다. 또한 냉장 보관약은 전용 냉장고에 보관하고, 차광 보관약은 차광 상태를 유지해야 합니다. 2. 고농도 전해질 안전관리 고농도 전해질 제제(황산마그네슘, 염화칼륨, 염...2025.05.09
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조제실무 참고문서2025.05.101. 건조 시럽 조제 이 문서는 건조 시럽 조제에 대한 참고 정보를 제공합니다. 크린세프 시럽(125mg/5ml)의 경우 100g당 유효성분이 3.75g이며, 처방전의 30mg을 조제하기 위해서는 20g의 시럽을 칭량해야 합니다. 각 시럽의 적절한 투약 병 용량과 하루 투약 횟수, 그리고 복약 사항이 포함된 라벨 작성 방법도 설명되어 있습니다. 2. 시럽 조제 이 문서는 다양한 종류의 시럽 조제 방법을 다루고 있습니다. 크린세프 시럽, 암브로콜 시럽, 어린이부루펜시럽 등 각 시럽의 유효성분 농도, 적절한 투약 병 용량, 하루 투약 ...2025.05.10
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국제환자안전목표(IPSG) 관련 활동실습2025.01.031. 정확한 환자 확인 정확한 환자 확인으로 환자안전사고를 예방하기 위해 모든 진단과 치료과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료서비스를 제공한다. 환자 확인 시점은 의약품 투약 전, 혈액제제 투여 전, 검사시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전이며, 환자 이름을 포함한 두 가지 이상의 지표로 환자로부터 확인한다. 2. 효과적인 의사소통 구두/전화처방, 이상검사결과 보고, 인수인계 등 의사소통 과정에서 발생할 수 있는 환자 안전사고를 예방하기 위해 표준화된 절차와 방법을 마련하여 간호의 질과 환자의 안전을 증진시...2025.01.03
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