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투약 근접오류 QI 보고서2025.01.231. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다....2025.01.23
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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[기본간호학] 6 rights에 대한 보고서2025.04.251. 환자안전과 투약간호 환자의 안전이란 온갖 사고나 상해가 일어나지 않도록 하거나, 감염에 의한 질병에 걸리지 않도록 하여 환자를 안전하게 지키는 것을 말한다. 환자안전은 간호사가 의료서비스를 제공하는 데 공통적으로 가져야 하는 근본적인 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 최우선으로 고려되어야 한다. 간호사는 환자에게 투약간호 등을 제공함으로 환자안전의 최전선에서 그 역할을 다하고 있다. 2. 6 Rights의 정의 투약의 기본원칙에는 정확한 대상자(the right client), 정확한 약물(the right dr...2025.04.25
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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환자안전 투약오류 보고서2025.01.241. 투약오류 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 미국에서는 투약오류로 인해 연간 최대 1,770억 달러의 비용이 지출되고 있다. 간호사의 투약행위는 법적인 측면에서 중요한데, 간호사가 직접 환자의 신체에 약물을 투여하기 때문이다. 투약오류의 주요 원인으로는 '반복적인 업무에 대한 부주의', '약물에 대한 지식 및 훈련 부족', '의사소통 문제' 등이 있다. 투약오류가 발생하는 경우로는 환자,...2025.01.24
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투약오류 예방을 위한 간호관리학 법적, 윤리적 고찰2025.05.051. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하여 환자 보호 및 의료 질 향상에 기여하는 것을 목적으로 한다. 주요 내용으로는 국가와 지방자치단체의 책무, 보건의료기관과 보건의료인의 책무, 환자의 권리와 책무, 환자안전기준 및 지표 마련, 환자안전위원회와 전담인력 운영, 환자안전사고 보고 및 비밀 보장 등이 있다. 2. 한국간호사 윤리강령 한국간호사 윤리강령은 간호사의 사명, 윤리적 간호제공, 의무기록 관리 책임 등을 규정하고 있다. 간호사는 인간의 존엄성과 인권을 존중하고, 간호대상자의 건강과 안녕을 증진하기 위...2025.05.05
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환자 안전 사고- 와파린 투약오류2025.01.241. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 영향에 따라 근접오류, 무해사건, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 이러한 분류 체계는 사고 발생 시 신속한 대응과 체계적인 관리를 가능하게 한다. 3. 환자안전 사고의 등급 분...2025.01.24
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환자안전관리 CASE STUDY2025.05.041. 환자 확인 환자 확인 오류로 인해 발생하는 문제들을 없애기 위해서 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 공유하여야 한다. 환자확인 과정은 개방적 질문을 통하여 이름, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 일관된 환자 확인방법을 적용하여야 한다. 2. 낙상 예방 환자들은 시각, 청각, 평형감각 등의 결여와 주의력 저하, 운동기능 제한이나 저하, 환경적 요인 등으로 인해 낙상이 전체 안전사고 중 빈...2025.05.04
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