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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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영아 에피네프린 과다 투여로 인한 안전사고 보고서2025.01.031. 환자안전법 환자안전법은 환자안전에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 보호 및 의료 질 향상을 목적으로 한다. 이 법에 따르면 보건복지부장관은 5년마다 환자안전종합계획을 수립·시행하고, 일정 규모 이상의 병원급 의료기관은 환자안전위원회를 설치·운영하며 환자안전 전담인력을 두어야 한다. 또한 환자안전사고 발생 시 보건복지부장관에게 보고하고, 환자안전사고 자율보고에 대한 비밀보장 및 불리한 조치 금지 등의 규정이 있다. 2. 안전간호활동 안전간호활동은 환자에게 위험이나 위해 사건이 발생하지 않도록 예방하는 등 환자안전을 증진시키기 ...2025.01.03
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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환자 안전 사고- 와파린 투약오류2025.01.241. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 영향에 따라 근접오류, 무해사건, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 이러한 분류 체계는 사고 발생 시 신속한 대응과 체계적인 관리를 가능하게 한다. 3. 환자안전 사고의 등급 분...2025.01.24
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간호사의 의료사고 사례와 해결책2025.01.131. 간호사의 의료사고 사례 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례, 제주대병원의 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원에서 발생한 환자 사망 사건 등 간호사의 의료사고 사례를 소개하고 분석하였다. 이를 통해 개인, 병원 조직, 의료 시스템 측면에서의 문제점을 파악하였다. 2. 간호사의 의료사고 해결책 개인 측면에서는 간호사의 지식 향상과 지침 준수 교육 강화, 병원 조직 측면에서는 간호사 근무 환경 개선과 지침 재교육, 의료 시스템 측면에서는 환자안전법 개선과 보고체계 의무화 등의 해결책을 제시하였다. 1. 간호사의 의료사...2025.01.13
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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투약관리 안전보고서 A++과제입니다!!2025.01.291. 투약 오류 이 사례는 의사와 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태에 빠진 사례입니다. 의사는 근육이완제를 처방했지만 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않았고, 간호사들도 약물의 특성을 제대로 파악하지 못해 투약 오류가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 신규 간호사에 대한 약물 교육 프로그램 마련, 근무부서에서 잘 사용하지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 처방 시 약물 안전 정보를 실시간으로 제공하는 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 등의 개선 방안이 필요합니다. 1. 투약...2025.01.29
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