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간호관리학 환자 안전을 위한 업무 향상 방안, 윤리적 간호 실무 사례2025.05.051. 이동용 산소 장비 미흡과 응급환자 관리 시스템 미흡으로 인한 환자 사망 이 사례에서는 이동용 산소 장비 관리 부족과 응급상황 대처 미흡으로 인해 환자가 사망한 사례를 다루고 있습니다. 간호사의 물품 관리 소홀, 환자 상태 파악 및 보고 부족, 의사의 부적절한 처방, 의료기관의 응급 대응 체계 미비 등이 문제점으로 지적되었습니다. 개선방안으로는 응급상황 대응 지침 수립, 이동용 산소 장비 관리 교육, 부서 간 의사소통 강화, 안전 대책 수립 등이 제시되었습니다. 2. CT 검사 후 수액 조절 기구 상태 미확인으로 인한 약물 과다...2025.05.05
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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KOPS REPORT(배액관 연결 오류)2025.01.131. 배액관 연결 오류 환자안전사고 주요사례에서는 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실한 70대 남자 환자의 사례를 확인할 수 있습니다. 담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여 처방과 반대로 배액 주머니를 연결하여 오류가 발생했습니다. 이를 방지하기 위해 수술실(시술실)에서 의료진이 배액관에 구분 표시를 하고, 배액관의 삽입 위치를 확인하여 적절한 배액 주머니를 연결하는 등의 권고사항이 제시되었습니다. 2. 배액관 관리 방법 배액관 관리 방법으로는 배액주머니가 항상 배액관의...2025.01.13
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간호관리학 과제 조직 내 환자안전 향상 방안 도출2025.05.071. 환자안전 관리 환자안전 관리는 사고 발생 원인을 제거하여 사고로 인한 손실을 예방하기 위한 계획과 실행을 의미한다. 환자안전 사고로 인해 환자는 심리적 불안정, 신체적 손상, 질병 회복 지연, 생명 위협 등을 겪을 수 있다. 간호관리자는 환자 안전 관리 체계를 구축하고 전 의료진과 환자가 함께 준수하는 예방 관리를 한다. 안전 사고는 환자 측 요인과 병원 측 요인으로 구분되며, 병원 측 요인은 인적 요인, 기술적 요인, 환경적 요인으로 나뉜다. 안전 관리 위험 요소로는 환자 확인, 수혈, 투약, 낙상, 욕창, 화상, 자살, 수...2025.05.07
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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.01.121. 정맥주입요법 및 유지 주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항에 대해 학습하고, 주의가 필요한 약물에 대한 투약 지침을 제작하여 준비실 벽에 부착한다. 2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항 주치의가 처방한 염화칼륨(KCl...2025.01.12
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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간호관리학 실습 보건의료 팀간 협력 사례 보고서, 관련 논문도 작성함 A+ 받았고, 교수한테 칭찬받았음2025.01.281. 조정과 협력 조정(coordination)은 공동목표를 달성하기 위하여 행동의 통일을 기할 수 있도록 집단적 노력을 질서 있게 배열하는 것이며, 협력(collaboration)은 공동의 이익을 위해 두 사람 이상이 목표활동을 분담하여 함께 수행하면서 서로 돕는 행동이다. 조정과 협력은 서로 보완적인 관계에 있으며, 조정 과정에서 협력적인 태도와 효과적인 의사소통이 중요하다. 2. 팀워크와 팀 빌딩 팀은 공동 목표를 달성하기 위하여 공동의 책임을 지고 정기적으로 상호작용을 하는 사람들로 구성된 집합체이며, 팀워크는 공동 목표를 ...2025.01.28
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서2025.05.131. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서이다. 미국에서 의료오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000~98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관...2025.05.13
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