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간호법규_의료사고사례 레포트2025.01.271. 의료사고 사례 이 사례는 전공의의 지시를 어긴 간호사들이 환자의 사망에 이르게 한 사례입니다. 간호사들은 주치의의 지시를 무시하고 자신들의 지침서 내용을 우선하여 환자의 활력징후를 제대로 측정하지 않았고, 그로 인해 출혈이 악화되어 환자가 사망에 이르게 되었습니다. 이는 간호사의 업무상 과실에 해당하며, 의사의 구체적 지시를 따르지 않은 것이 문제가 되었습니다. 2. 간호사의 의료행위 범위 간호사는 의사의 진료 보조 역할을 하는 의료인으로, 의사에 비해 가능한 의료행위의 범위가 좁고 한정적입니다. 간호사는 의사의 구체적 지시에...2025.01.27
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법적의무 4가지와 개선방안 그리고 느낀점2025.05.121. 주의 의무 이 사례는 간호사가 약물에 대한 정확한 지식이 부족해 발생한 사고이다. 간호사는 미리 약물의 금기사항을 확인하지 않고 투여하였고, 약물 투여 후 바이탈을 측정하지 않고 의사에게 보고하지 않은 행동이 큰 원인이 되어 발생하였다. 간호사는 환자의 생명을 다루는 직업이기 때문에 항상 업무에 집중해야 하고 주의를 기울여야 한다. 또한 간호사는 다른 직업에 비해 더 전문지식에 대한 학습 능력이 필요하다. 인체와 간호 관련 전문 지식을 꾸준히 탐구하려는 자세를 갖출 필요가 있다. 2. 설명 및 동의 의무 출산은 매우 개인적이기...2025.05.12
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A+++간호관리학실습 RCA분석2025.05.071. 근본원인분석 근본원인분석 준비단계에서는 근본원인 분석팀을 구성하고, 문제를 정의하는 과정이 포함됩니다. 이 사례에서는 COPD 환자 A씨가 바소프레신 과량 투여로 인해 다발성 장기부전으로 사망한 사건에 대한 근본원인 분석이 이루어졌습니다. 2. infusion pump 관련 교육 및 지침 infusion pump 사용 관련 교육 프로그램이 미흡하고, 지침에 주의사항 및 고위험 약물에 대한 내용이 부족했던 것으로 나타났습니다. 이에 따라 infusion pump 교육 강화, 고위험 약물 투여 체크리스트 개발 등의 개선활동이 필요...2025.05.07
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임상실습 중 의료사고 사례 및 안전관리 고찰2025.04.281. 접촉 격리 대상자 간호 접촉 격리 대상자를 간호할 때는 보호장구 착용과 손위생 등의 절차를 철저히 지켜야 한다. 실습 중 보호장구를 벗을 때 실수를 하다가 다행히 다른 간호사의 도움으로 큰 사고를 막을 수 있었던 경험을 통해 안전관리의 중요성을 깨달았다. 2. 거동이 불편한 대상자 관리 거동이 불편하고 지남력이 낮은 알코올성 간경화 환자가 병실을 몰래 나가려 하는 상황이 발생했다. 간호사가 적극적으로 대상자를 설득하고 보호자를 재교육하여 위험한 상황을 막을 수 있었다. 이를 통해 위험한 상황에 대한 신속한 대응의 중요성을 배웠...2025.04.28
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환자 안전과 질 향상 보고서2025.01.161. 환자안전사고: 감염 환자안전사고는 환자에게 보건 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 일컫는다. 따라서 환자안전은 의료와 관련된 불필요한 위해를 통한 의료오류나 위험을 최소화하는 것으로, 모든 의료인은 환자가 위험에 노출되지 않도록 예방함으로써 환자의 안전을 보장해야 할 의무를 갖고 있다. 환자안전사고는 교통사고 사망자의 2배이며, 암으로 인한 사망자의 1/4을 차지할 정도로 발생 위험이 높다. 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사고가 일어나는 원인...2025.01.16
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의료사고 사례, 내용, 문제점 파악, 개선점2025.05.141. 신생아 낙상사고 2016년 8월 11일 오전 제왕절개로 태어난 아기를 옮기다가 떨어뜨리는 사고가 발생했음에도 이를 은폐한 혐의로 재판을 받아 왔다. 아기는 6시간 만에 사망했다. 신생아를 바닥에 떨어뜨려 죽게 한 사고를 2년 넘게 은폐한 분당차병원 의사들이 2심에서도 실형을 선고받았다. 2. 사건 은폐 문씨는 산부인과 의사로 분만 과정의 책임자였고, 이씨는 소아청소년과 의사로 떨어진 아기의 치료를 맡았다. 이들은 낙상 사고가 발생했다는 사실을 수술기록부에서 누락하고, 사고와 관련해 진행한 뇌초음파 검사 결과도 진료기록부에 기재...2025.05.14
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[보건의료법규 관련 의료사고 레포트] 무면허 침술 사망사고2025.05.111. 의료법 의료법에 따르면 의료인은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 및 간호사로 한정되어 있으며, 예외적인 경우를 제외하고는 다른 사람들이 의료행위를 하는 것이 금지되어 있다. 이 사례에서 승려가 무면허로 침술을 시행하다 환자를 사망에 이르게 한 것은 의료법 위반에 해당한다. 2. 무면허 의료행위 의료법 제27조에 따르면 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며, 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다. 이 사례에서 승려가 무면허로 침술을 시행한 것은 의료법 위반에 해당한다. 3. 간호사의 의료행위 간호사는 ...2025.05.11
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간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
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신생아 사망 사건 은폐 의혹 보도2025.05.051. 의료과실 은폐 분당차여성병원에서 의사가 신생아를 떨어뜨려 사망케 한 뒤 이를 조직적으로 은폐한 정황이 드러났다. 경찰은 관련 의사들을 업무상 과실치사 등의 혐의로 입건하여 조사 중이다. 병원 측은 사고 사실을 숨기고 사망 원인을 '병사'로 기재하는 등 사건을 은폐했다고 한다. 2. 신생아 의료사고 2016년 8월 분당차여성병원에서 제왕절개 수술 중 신생아가 바닥에 떨어져 사망한 사고가 발생했다. 수술에 참여한 의사가 아이를 받다 미끄러져 넘어진 것이 발단이 되었다. 병원 측은 사고 사실을 숨기고 사망 원인을 '병사'로 기재했으...2025.05.05
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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