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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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암 진단 정보 은폐 사례의 윤리적 딜레마와 의사결정2025.11.171. 환자의 알 권리와 자기결정권 환자는 자신의 건강상태, 진단명, 치료 방법에 대해 정확한 정보를 알 권리가 있으며, 이를 바탕으로 자신의 의료 결정에 참여할 권리를 가진다. 의료법, 간호사 윤리강령, 의사 윤리지침 등 다양한 규범에서 환자의 알 권리와 자기결정권을 명시하고 있다. 본 사례에서 환자는 2년간 항암치료를 받으면서도 자신의 병명을 알지 못했으며, 이로 인해 죽음을 대비할 기회를 잃었다. 2. 의료진의 윤리적 책임과 정직의 원칙 의료진은 환자에게 진실만을 말해야 하는 정직의 규칙을 따라야 한다. 의사 윤리강령과 간호사 ...2025.11.17
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니즈 탐색, needs exploration2025.05.121. 니즈 탐색 니즈 탐색은 혁신가들이 의료 프로세스, 절차, 이벤트, 비용 및 자원 배분에 대한 새로운 관점을 찾기 위해 배경 조사, 직접 관찰 및 인터뷰를 결합하는 과정입니다. 관찰된 문제는 바이오디자인 혁신 프로세스의 기본 구성 요소인 니즈를 정의하는 핵심입니다. 니즈 탐색의 세 가지 차원은 핵심 문제, 영향을 받는 인구 집단, 그리고 바람직한 결과입니다. 2. 배경 조사 니즈 탐색 과정에서 질병 상태, 기존 솔루션, 이해관계자, 시장 요인 등에 대한 심층적인 이해가 필요합니다. 이를 통해 관찰과 인터뷰를 계획할 수 있습니다....2025.05.12
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FMEA 낙상예방활동 보고서2025.11.121. FMEA(고장유형 및 영향분석) FMEA는 의료기관의 환자안전 개선을 위한 체계적 분석 방법입니다. 본 보고서에서는 2021년 환자안전사고 119건 중 낙상사고 104건(87%)을 분석하여 고위험 프로세스로 선정했습니다. 발생가능성, 심각성, 발견가능성을 평가하여 RPN(위험우선순위수)을 산출하고, 우선순위에 따른 개선안을 도출하는 체계적 접근 방식을 적용했습니다. 2. 낙상예방활동 개선전략 낙상예방을 위해 7가지 개선전략을 수립했습니다. 낙상주의 표식지 일원화, 원내 방송 시행(주간 오후 1시, 야간 오후 8시), 부서별 낙...2025.11.12
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유행성 감염병 의심환자 초기 대응 프로세스2025.01.121. 유행성 감염병 의심환자 초기 대응 프로세스 환자 방문 시 외래, 재원 부서, 응급실에서 증상 문진, 해외 여행력 조회, 역학적 연관성 확인 후 감염관리실에 연락하여 환자 격리 조치를 취하는 프로세스를 설명하고 있습니다. 또한 개인보호구 착탈의 순서와 종류에 대해 자세히 설명하고 있습니다. 2. 개인보호구 착탈의 순서 개인보호구 4종(가운, 마스크, 고글, 장갑) 및 Level D 전신보호복의 착탈의 순서와 주의사항을 자세히 설명하고 있습니다. 각 보호구의 특성과 용도, 착용 범위에 대해서도 설명하고 있습니다. 3. 유행성 감염...2025.01.12
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경영통계학_6 시그마 경영사례에 대해 조사하시오2025.05.021. 6시그마 6시그마는 과학적인 기법을 활용하여 백만 개의 결함이 발생하는 기회 중 3~4개 정도의 결함만을 허용하게 하자는 무결점 운동으로, 제조 부문 뿐만이 아니라 사무나 간접적인 행정서비스 분야까지 업무의 질을 높이기 위한 운동이다. 처음으로 6시그마 전략을 도입한 모토롤라사는 1987년부터 1992년까지 5년 동안 제조공정의 불량률을 6000에서 20으로 줄였으며 제조 부문과 비제조 부문에서 34억 불의 비용을 줄임으로써 많은 기업이 그러한 성과에 자극받아 6시그마를 도입하기 시작하였다. 2. 의료서비스 부분에서의 6시그마...2025.05.02
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중환자실 QI 활동 보고서: 간호사정 프로토콜 개발2025.01.181. 중환자실 간호사정 프로토콜 개발 중환자실 간호사의 역량에 따라 간호의 질이 좌우되는 문제를 해결하기 위해 표준화된 간호사정 프로토콜을 개발하였다. 프로토콜에는 환자 정보, 의식 사정, 수액 확인, 통증 사정, 시술 부위 확인, 피부 사정, 장비 사정, 흡인, 배액관 확인, 욕창 및 낙상 예방, 환경 관리 등의 항목이 포함되어 있다. 이를 통해 간호사의 사정 과정을 표준화하고 간호의 질을 향상시키고자 한다. 2. 중환자실 간호사의 역량 강화 중환자실 간호사 1인이 3-5명의 환자를 담당하는 체계를 유지하되, 표준화된 간호사정 프...2025.01.18
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신규간호사 교육 매뉴얼_질향상활동, 업무개선활동참여 QI2025.05.111. 의료서비스의 개념 의료서비스는 공급자가 대상자에게 제공하는 편익 또는 일련의 행위로, 대상자의 건강 문제를 해결하거나 건강을 향상시킬 수 있는 편익을 제공하는 것이다. 의료서비스의 특성에는 무형성, 일과성, 비저장성, 즉시성, 비재현성, 불가역성, 다요소성, 정서성 등이 있다. 2. QI 개념 QI(Quality Improvement)는 고객이 미래에 필요한 것을 미리 알아서, 이를 측정할 수 있는 특성으로 바꾼 후 고객이 가격에 만족할 수 있는 제품을 만들어 내는 것이다. 의료의 질은 현재의 의학 지식 수준에서 좋지 않은 진...2025.05.11
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투약(요양병원) 프로세스 오류 감소를 위한 FMEA 분석2025.01.031. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형 및 영향요인 분석)은 시스템이나 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장유형을 찾아내고, 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위를 정하고 개선계획을 실행하는 방법입니다. 이 발표에서는 요양병원의 투약 프로세스에 대해 FMEA를 수행하여 고위험 요인을 파악하고 개선 방안을 도출하였습니다. 1. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형분석)는 제품 또는 공정의 잠재적인 고장 모드와 그에 따른 영향을 체계적으로 분석하여 고장을 예방하고 관리하는 기법입니다. 이 방법은 제품 개발 및 생산 공정 ...2025.01.03
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의료 질관리 및 질 향상 활동방법2025.11.171. 질관리 개념 및 필요성 의료의 질은 진료의 모든 과정에서 자원투입과 이익이 균형을 이루면서 환자의 건강과 만족을 최고 수준으로 유지하는 상태입니다. 질관리는 병원의 핵심역량 강화, 시스템적 문제해결, 환자 기대수준 충족, 프로세스 재설계, 제한된 자원의 효율적 활용을 가능하게 합니다. 도나베디안이 제시한 질의 구성요소는 효능성, 효과성, 효율성, 적정성, 수용성, 합법성, 형평성 등 7가지입니다. 2. 질 향상 활동 프로세스 질 향상 활동은 문제발견, 우선순위 결정, 문제분석, 질관리 연구, 개선과제 규명 및 활동계획 수립, ...2025.11.17
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