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2023년도 A+ 간호관리학실습 약물투여 오류 질향상 보고서2025.01.161. 약물투여 오류 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 발생하는 부적절한 결과나 손상으로 인해 환자안전 문제에 대한 관심이 커지고 있다. 투약의 수행자인 간호사의 업무 중 투약이 차지하는 비율이 높아 오류 발생 가능성도 높다. 투약 오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망을 초래할 수 있으며 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래한다. 따라서 투약오류의 영향요인을 파악하여 충분히 감소시킬 수 있는 대책이 필요하다. 2. 투약오류 사례 2015년 약물 투여 실수로 20대 군인이 사망한 사건이 발생하였다. 정확한 환자 확인 없이 ...2025.01.16
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고위험 의약품 관리2025.05.081. 고위험 의약품의 정의 고위험약품이란 오류 발생 시 환자와 직원의 안전에 치명적인 위해 또는 잠재적으로 높은 위험을 초래할 가능성이 있거나 치료역이 좁아 부작용이 발현될 위험성이 높아, '처방, 보관, 조제, 이송, 투여, 폐기' 시 특별한 주의를 요하는 의약품을 말한다. 2. 고위험 의약품 종류 및 특징 고농축 전해질 (KCl, Na, Magnesin), Heparin, Insulin, 진정의약품 등이 고위험 의약품에 해당하며, 각 약물의 효능, 용법, 주의사항, 부작용 및 대처방법 등이 설명되어 있다. 3. 고위험 의약품 사...2025.05.08
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약물 오류를 방지하는 일반적 원리, 중요성, 약물오류 방지를 위한 사항, 약물 오류 예방법2025.05.071. 약물 오류의 정의와 일반적 원리 약물오류를 방지하는 일반적인 원칙은 약물오류 보고와 예방을 위한 국가 조정위원회(NCC MERP)에 의해 정의되며, 약물오류는 약물 사용 절차의 4가지 단계(처방, 기록, 투여조제, 관리)에서 발생할 수 있다. 약물오류는 종종 예방 가능하며, 간호사들은 안전한 약물관행을 준수함으로써 잠재적으로 심각한 오류를 예방할 수 있다. 2. 약물 오류 예방의 중요성 약물오류를 예방하는 것은 이러한 과오가 환자, 의료기관, 의료시스템에 큰 영향을 줄 수 있기 때문에 중요하다. 약물오류는 의료에서 가장 흔한 ...2025.05.07
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안전한 투약 간호2025.05.061. 투약간호의 기본원리 투약간호 시 간호사의 역할과 책임, 투약 관련 법규, 투약 오류 예방 방법 등을 설명하고 있습니다. 간호사는 약물의 효과를 사정하고 교육을 제공해야 하며, 투약 전 대상자의 과거력을 확인하고 부작용 발생 시 책임을 지게 됩니다. 또한 마약, 향정신성 약물 등의 관리 책임과 투약 오류를 예방하기 위한 방법들이 제시되어 있습니다. 2. 약물에 대한 이해 약물의 이름, 분류, 형태 등을 설명하고 있습니다. 약물의 속명, 약전명, 화학명, 상품명 등 다양한 이름이 있으며, 효과, 증상 완화 등에 따라 분류됩니다. ...2025.05.06
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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