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낙상 보고서(낙상사고 현황, 발생원인, 예방 중재 지침안, 사례 및 해결방안)2025.01.121. 낙상 사고 개요 낙상으로 인한 입원율과 사망률은 병원 내 사고 중 1위를 차지한다. 그중에서도 노인 낙상의 경우 젊은 연령대와 비교하였을 때, 사망률은 10배, 입원율은 8배 이상으로 높으며 낙상으로 병원을 찾는 노인의 20~30%는 뇌출혈 및 골절을 경험한다. 2. 낙상 현황 의료기관평가인증원이 최근 발표한 '2019년 환자 안전 통계 연보'에 따르면 지난해 발생한 사고의 절반이 낙상(44.3%)으로 나타났다. 2018년 대비 25% 증가하였고 매년 전체 사고 중 '1위'를 기록하며 증가하는 추세다. 통계를 자세히 살펴보면,...2025.01.12
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환자안전 관련 최근 이슈: 낙상사고 사례 분석2025.11.181. 낙상사고(Fall Accident) 중환자실 환자의 낙상사고는 의료기관에서 약물사고 다음으로 가장 많이 발생하는 안전사고입니다. 본 사례에서 급성담낭염 수술 후 중환자실에 입원한 60대 환자가 침대에서 떨어져 뇌손상을 입었으며, 법원은 병원에 60%의 책임을 인정했습니다. 낙상 고위험군 환자로 평가되었음에도 불구하고 사고가 발생했으며, 간호사의 감시 부족과 경보장치 미설치가 주요 문제점으로 지적되었습니다. 2. 환자안전 간호(Patient Safety Nursing) 환자안전을 위해서는 낙상 위험 평가, 낙상 방지 조치, 환자...2025.11.18
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간호학과 종합실습 - 카덱스, 대상자 문제 목록, 안전사고 사례분석, 드레싱 카트2025.01.291. 드레싱 카트 물품 및 소독약품 드레싱 카트에 포함된 물품 및 소독약품의 용도와 사용 목적에 대해 설명하고 있습니다. 주요 물품으로는 Poly-Glove, 라텍스 장갑, 헥스틱스왑액, Hypafix, 과산화수소수, 폼가드, 포비돈탈지면볼, MultiFix, Border Flex, 루브겔, 탄력붕대, 메스날, 나일론 봉합사, 멸균거즈, Dressing KIT, 메디폼, 바셀린거즈, Steri-Strip, 리도카인, 메딕스 등이 있습니다. 2. 주요 시술/수술/침습적 검사 관련 간호활동 관상동맥 조영술, 뇌혈관조영술, 충수절제술 등...2025.01.29
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간호관리학실습: 입원환자 낙상 사례 분석 및 예방중재2025.11.161. 환자안전관리 및 낙상의 정의 환자안전이란 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 감소시키는 것으로 병원의 모든 구성원이 가져야 할 제1의 원칙이다. 낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 사고로, 의료기관에서 가장 빈번하게 발생하는 위해 사건 중 하나이다. 세계보건기구에 따르면 낙상은 의도하지 않은 사고 사망 요인 중 교통사고 다음으로 2위를 차지하며, 미국에서는 병원 안전사고의 약 38%, 우리나라에서는 43.9%가 낙상으로 인한 것으로 보고되고 있다. 2. 낙상 위험요인 및 사정도구 낙상의 위험요인은 환경요인(정리...2025.11.16
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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서2025.05.101. 낙상 사고 근본원인 분석 000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 한다. 근본원인분석(RCA)을 통해 낙상 사고의 발생 과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견하며, 프로세스 원인 및 시스템적 원인을 개선하여 유사사례 발생을 예방하고자 한다. 1. 낙상 사고 근본원인 분석 낙상 사고의 근본 원인을 분석하는 것은 매우 중요한 ...2025.05.10
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서2025.05.131. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서이다. 미국에서 의료오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000~98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관...2025.05.13
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간호관리학 실습: QI 질 향상 사례보고서2025.11.141. 질 향상(QI) 활동의 개념 및 진화 질 향상 활동은 고객 만족도 높은 양질의 의료서비스 제공을 위해 병원의 업무과정과 시스템을 개선하는 구조적 활동입니다. QA에서 TQM, CQI, PI로 진화해왔으며, 모두 환자 진료 효율성 증대, 비용 절감, 위해 제거를 공통 목표로 합니다. QA는 설정된 기준 충족을 목표로 하지만, TQM은 지속적 개선을 추구합니다. 의료 질 향상의 효과는 환자 진료 질 향상, 비용절감, 고객만족도 상승으로 나타납니다. 2. 질 향상 활동 과정 및 방법론 질 향상 활동은 문제 발견, 우선순위 설정, 문...2025.11.14
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환자안전. RCA2025.04.291. 환자안전 개념 의료가 갖추어야 할 필수적인 요소로 환자안전 개념이 중요하다. 의료기관 운영에 있어 기본적인 체계로 환자안전 개념이 필요하며, 환자 안전사고 통계와 오류 발생의 원인을 이해해야 한다. 사람의 실수는 불가피하므로 사람들이 제대로 훈련을 받고 동기가 적절하게 부여되어야 한다. 2. 인적오류(Human Error) 인적오류는 인간의 정신적 한계로 인해 발생하며, 인간의 지각 메커니즘과 인지심리학을 이해해야 한다. 모든 재난에는 인적 오류가 개입되므로 인간의 한계를 고려한 시스템 설계와 원활한 조작을 위한 훈련이 필요하...2025.04.29
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낙상 사례 - 질 관리 보고서2025.05.051. 낙상 예방 낙상 발생 위험에 대한 환자와 간병인의 인식 부족, 환자 이동 시 도와줄 인력 부족 등의 문제를 해결하기 위해 낙상 예방 교육, 환경 개선, 고위험군 관리 등의 전략을 수립하고 실행하여 낙상 발생률을 감소시키고자 하였다. 2. 질 관리 낙상 사례에 대한 문제 분석과 원인 파악, 목표 설정, 수행 전략 수립 및 실행, 평가 등의 체계적인 질 관리 프로세스를 통해 낙상 예방 활동을 개선하고자 하였다. 1. 낙상 예방 낙상 예방은 노인 건강관리에 매우 중요한 부분입니다. 노인들은 신체적 기능 저하, 균형감 저하, 약물 부...2025.05.05
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기본간호학 병원안전 및 투약사고2025.01.091. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하고 있으며, 환자의 보호와 의료 질 향상, 환자안전사고에 대한 국가 차원의 체계적 관리를 목적으로 하고 있다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 2. 의약품 투약사고 D병원에서 발생한 의약품 투약사고 사례를 통해 약품 설명서의 주의사항을 무시하고 haloperidol을 정맥주사하였으며, 환자에 대한 적절한 감시조치를 취하지 않은 것이 문제점으로 지적되었다. 이를 개선하...2025.01.09
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