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투약 근접오류 QI 보고서2025.01.231. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다....2025.01.23
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A+ 질 향상 (CQI) 활동 보고서 간호관리2025.01.131. 환자안전문화 구축을 위한 근접오류 보고 활성화 환자안전사고는 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 생긴 신체적·정신적 손상으로 병원만족도 저하, 재원일수 증가로 인한 치료비 증가, 의료진과의 갈등과 신뢰도 저하 및 법적 소송부터 심한 경우 사망까지 이를 수 있다. 이에 환자에게 생길 수 있는 사고의 발생을 막기 위한 대책을 마련하고 개개인의 문제가 아닌 전반적인 병원의 환자안전문화를 구축하여 환자안전사고를 사전에 인지하고 예방하는 것이 중요하다. 환자안전사고 보고는 환자안전사고를 파악하는 수단으로 추후에 의료서비스 제공과정에...2025.01.13
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간호의 질 향상 관련 논문 5편 읽고 요약정리(간호 투약 관련 논문 5편 정리)2025.05.081. 투약오류의 정의 및 유형 투약오류란 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약카드 작성 및 건강소비자에게 투약 중 발생하는 오류로, 미국의 병원약사협회는 투약오류의 유형을 투약 불이행, 처방에 의하지 않는 투약, 투여용량이 부정확한 경우, 처방과 다른 경로의 투약, 정맥주입 속도가 부정확한 경우, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약시간, 투약 준비 과정에서의 오류, 투여기술이 옳지 않은 경우 등 9가지로 분류한다. 2. 임상현장에서의 투약오류 원인 투약오류의 원인은 부적절한 훈련 교육, 감독부재, 직원의 배치...2025.05.08
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질향상 논문 정리2025.01.111. 안전한 투약을 위한 개선 활동(효율적인 자가약물 관리) 경상북도포항의료원에서 최근 본 병동에서 환자의 자가약물 관리 미흡 및 투약간호 원칙의 불이행과 같은 유형의 투약오류가 반복되는 사례가 자주 발생하고 있었다. 또한 신규간호인력 증가로 투약오류에 대한 잠재적 위험이 증가되어 개선활동을 통해 투약의 오류를 감소시키고 투약의 중요성을 재인식하고자 하였다. 이를 위해 간호사들에 대한 인식도 조사, 2회의 투약 교육, check list 제작 등의 활동을 수행하였고, 그 결과 투약 원칙 이행율이 사전조사에 비해 눈에 띄게 증가하였으...2025.01.11
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A+ 간호관리 QI 분석2025.05.101. 근접오류 보고 활성화 병원에서 근접오류 보고 활성화를 위해 환자안전사고의 심각성과 보고 필요성에 대한 인식 제고, 익명성 보장, 보고 시스템 개선, 직원 교육 등 다양한 전략을 수립하고 시행한 사례입니다. 이를 통해 근접오류 보고가 크게 증가하여 환자 안전 향상에 기여했습니다. 2. 병동 안전 프로그램 폐쇄병동 환자의 행동 수정, 자해 및 타해 위험 방지를 위해 병동 내 다양한 프로그램을 운영한 사례입니다. 정서적 지지 프로그램, 직원 교육, 환자 교육 등을 통해 환자 안전과 만족도 향상에 기여했습니다. 3. CRRT 적용 환...2025.05.10
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신규간호사 교육 매뉴얼_환자안전사건관리2025.05.111. 환자안전사건의 정의 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건을 의미하며 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류한다. 2. 환자안전사건의 등급별 분류 Level 0: 사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견함(근접오류) Level 1: 사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없음 Level 2: 사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재를 필요로 함(위해사건) Level 3: 원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고 Leve...2025.05.11
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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환자안전법 및 환자안전 관련용어2025.05.101. 환자 안전 환자 안전 관련 용어에 대해 설명하고 있습니다. 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서(To Err is Human)에서 환자 안전에 대한 관심이 생겼으며, 2015년 제정된 환자안전법에 따르면 '환자안전사고'와 '환자안전활동'의 정의가 제시되어 있습니다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 발생한 위해 사고를 의미하며, 환자안전활동은 환자 안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 모든 활동을 의미합니다. 2. 의료오류 의료오류는 현재의 의학적 지식수준에서 예방할 수 있는 위해사건 혹...2025.05.10
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환자안전 사고 사례와 환자안전 향상 활동2025.05.081. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 환자안전을 '보건 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의하고 있다. 환자안전사고가 발생했을 경우 보고체계를 통해 아주 작은 오류라도 보고해 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다. 2. 환자안전사고 주로 병원 내에서는 낙상, 투약(보관, 처방, 조제, 투약 등), 수혈(검사 과정, 불출, 투여 등), 수술, ...2025.05.08
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환자안전프로그램 교육 사례2025.01.121. 환자안전이란? 환자안전문제의 대두 배경 및 규모, 환자안전 관련 주요개념 등을 설명하고 있습니다. 환자안전은 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소화하는 것을 의미하며, 의료오류, 위해사건, 근접오류 등의 개념을 포함합니다. 2. 환자안전 문화 환자안전문화의 정의, 중요성, 발전단계 등을 설명하고 있습니다. 환자안전문화는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류를 예방하기 위해 조직, 부서, 개인 차원에서 공유하고 있는 신념, 가치, 행동 패턴을 의미하며, 이는 환자안전 향상에 가장 중요한 요소입니다. 3. 환...2025.01.12
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