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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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간호사의 투약오류 원인과 예방전략 분석2025.11.121. 투약오류의 원인 및 영향요인 간호사의 투약오류는 개인적 요인(약물 지식 부족, 경험 부족, 주의산만)과 조직적 요인(의료오류보고 체계, 업무부담, 투약과정 위배)과 관련이 높다. 연구 결과 주의성, 환자안전문화, 업무부담이 투약근접오류에 직접적인 영향을 미치며, 이러한 오류는 간호사의 업무생산성을 저하시키고 정신적·육체적 스트레스를 유발한다. 투약오류는 환자 안전을 위협하는 주요 원인으로 WHO에서 평가한 두 번째로 흔한 원인(18.3%)이다. 2. 약물관리 교육프로그램의 효과 약물관리프로그램(MMP)은 4시간의 강의실 수업과...2025.11.12
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간호관리학 투약오류 사례보고서2025.11.151. 투약오류의 정의 및 중요성 투약오류는 의료인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건으로 정의된다. 병원 위해사고 중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하며, 이 중 43.5%는 예방 가능한 것으로 보고되었다. 투약은 간호사 업무의 20% 이상을 차지하는 중요한 활동으로, 투약오류는 치명적 결과를 초래할 수 있어 환자안전과 의료서비스 질을 결정하는 핵심 요소이다. 2. 투약오류의 유형 및 원인 투약오류의 유형은 처방오류, 투여누락, 투여시간...2025.11.15
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기본간호학 투약오류 보고서2025.05.091. 투약오류 관리 풍토 투약오류 관리 풍토는 투약오류로부터의 학습, 투약오류에 대한 생각, 투약오류 관리 역량, 투약오류에 대한 의사소통 등의 요소로 구성되며, 이러한 투약오류 관리 풍토가 잘 형성되어 있으면 투약오류 보고 의도가 높아질 수 있다. 2. 변혁적 리더십 수간호사의 변혁적 리더십은 투약오류 관리 풍토와 투약오류 보고 의도의 관계에서 상호작용적, 매개적 역할을 한다. 변혁적 리더십을 발휘하는 수간호사는 구성원들의 신뢰를 형성하고 조직의 목표에 관심을 갖게 함으로써 투약오류 보고 행위를 촉진할 수 있다. 3. 투약오류 보...2025.05.09
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간호의 질 향상을 위한 투약오류 예방 방안2025.01.021. 환자 안전간호 환자안전이란 건강관리 과정에서 예방 가능한 위해를 최소화하는 것으로, 의료기관이 추구해야 할 목표 중 하나이다. 스위스 치즈 모델에 따르면 복잡한 시스템에는 약점이 존재하며, 이러한 약점이 일렬로 있으면 위험이 환자에게 도달할 수 있다. 특히 병원의 약물 사용 시스템은 복잡하여 투약단계마다 오류의 위험이 존재한다. 2. 투약오류 투약오류는 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약 등 모든 과정에서 발생할 수 있으며, 환자의 입원 기간 연장, 생명 위협, 사망 등의 심각한 결과를 초래한다. 투약오류에 기여하는 요...2025.01.02
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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서2025.05.021. 투약오류 개선방안 최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했습니다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요합니다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구됩니다. 이를 위해 실습 중심의 특화된 신입간호사 교육 프로그램 개발, 정기적인 약물 안전관리 교...2025.05.02
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성인간호학실습 응급재난간호보고서 투약오류2025.05.081. 투약오류 간호사가 인식한 투약오류 원인 중 상위 항목들은 '투약 시 5Right를 지키지 않아서' '환자의 이해 부족' '피로와 스트레스 및 수면 부족' 등의 원인으로 나타났다. 이러한 투약오류의 발생 빈도가 높은 근무시간은 낮번으로, 이런 경우 수술이나 검사 등의 간호행위와 투약이 빈번한 스케줄로 처방의 변경 업무가 많이 발생하여 투약 업무 수행에 혼란을 야기시키는 것으로 여겨진다. 그러나 본 연구에서 간호사들은 투약오류 경험 후 단 54.5%만이 오류를 보고했다고 응답하였다. 이러한 낮은 보고율에 대해 간호사들은 대개 '환...2025.05.08
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간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 4~5년 경력 간호사가 1.7%인 것에 비해 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다. 2. 투약오류 예방 방안 투약오류 예방을 위하여 문제가 발생가능한 상황들에 대해 고민해보고 공유해야하고, 공유된 문제상황들에 대해 해결책을 제시 할 수 있는 것들은 해결...2025.05.14
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신규간호사 투약오류 감소를 위한 간호단위 개선활동2025.11.171. 투약오류의 정의 및 중요성 투약오류는 입원 기간 연장, 자원 낭비, 환자 손상, 건강 악화, 사망 등 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 투약은 간호 업무의 중요한 부분으로 간호 활동 시간의 40~50%를 차지한다. 보건복지부 조사에 따르면 투약오류의 약 75%는 예방 가능하며, 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄이고 환자의 생명을 보호할 수 있다. 최근 환자안전사고 자율보고 건수는 2018년 대비 1.3배 증가한 1만 1953건이 보고되었으며, 투약사고는 31.8%를 점유하고 있다. 2. 투약오류의 원인분석 투약오류의 원인은 인...2025.11.17
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투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석2025.11.141. 헤파린과 히비구루 혼동 사례 간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다. 2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례 두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사...2025.11.14
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