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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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환자안전관련 사례 보고서 A+ 받았습니다. QI, 스위스 치즈모형2025.01.021. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미합니다. 환자안전의 원칙은 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 하는 원칙입니다. 스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것입니다. 환자안전 향상 활동으로는 정확한 환자확인 절차, 환자안전 운영체계, 근본원인분석, 환자안전 사건보고체계 등이 있습니다. 2. 의료오류 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹...2025.01.02
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간호대학생의 환자안전관리 지식, 태도, 수행자신감 및 안전관리 행위2025.05.011. 간호대학생의 환자안전관리 연구 결과에 따르면 간호대학생의 환자안전관리 지식 정도는 중간 수준이었고, 태도, 수행자신감, 안전관리 행위는 비교적 높은 편이었습니다. 환자안전관리 지식과 태도, 수행자신감 간에는 낮은 정도의 유의한 상관관계가 있었고, 수행자신감과 태도, 행위와 태도, 행위와 수행자신감 사이에는 중간 정도의 유의한 상관관계가 있었습니다. 연구에서는 특히 지식 영역에서 낮은 수행 자신감이 나타난 것이 인상 깊었는데, 이는 실습 중 오류 발생 시 보고와 대처 방법에 대한 교육이 필요함을 시사합니다. 1. 간호대학생의 환...2025.05.01
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KOPS REPORT(배액관 연결 오류)2025.01.131. 배액관 연결 오류 환자안전사고 주요사례에서는 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실한 70대 남자 환자의 사례를 확인할 수 있습니다. 담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여 처방과 반대로 배액 주머니를 연결하여 오류가 발생했습니다. 이를 방지하기 위해 수술실(시술실)에서 의료진이 배액관에 구분 표시를 하고, 배액관의 삽입 위치를 확인하여 적절한 배액 주머니를 연결하는 등의 권고사항이 제시되었습니다. 2. 배액관 관리 방법 배액관 관리 방법으로는 배액주머니가 항상 배액관의...2025.01.13
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간호관리학 실습 보건의료 팀간 협력 사례 보고서, 관련 논문도 작성함 A+ 받았고, 교수한테 칭찬받았음2025.01.281. 조정과 협력 조정(coordination)은 공동목표를 달성하기 위하여 행동의 통일을 기할 수 있도록 집단적 노력을 질서 있게 배열하는 것이며, 협력(collaboration)은 공동의 이익을 위해 두 사람 이상이 목표활동을 분담하여 함께 수행하면서 서로 돕는 행동이다. 조정과 협력은 서로 보완적인 관계에 있으며, 조정 과정에서 협력적인 태도와 효과적인 의사소통이 중요하다. 2. 팀워크와 팀 빌딩 팀은 공동 목표를 달성하기 위하여 공동의 책임을 지고 정기적으로 상호작용을 하는 사람들로 구성된 집합체이며, 팀워크는 공동 목표를 ...2025.01.28
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서2025.05.131. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서이다. 미국에서 의료오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000~98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관...2025.05.13
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환자 안전과 질 향상 보고서2025.01.161. 환자안전사고: 감염 환자안전사고는 환자에게 보건 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 일컫는다. 따라서 환자안전은 의료와 관련된 불필요한 위해를 통한 의료오류나 위험을 최소화하는 것으로, 모든 의료인은 환자가 위험에 노출되지 않도록 예방함으로써 환자의 안전을 보장해야 할 의무를 갖고 있다. 환자안전사고는 교통사고 사망자의 2배이며, 암으로 인한 사망자의 1/4을 차지할 정도로 발생 위험이 높다. 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사고가 일어나는 원인...2025.01.16
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A+ 간호관리학, 환자안전 향상 방안 도출 보고서2025.04.301. 환자 안전 환자 안전은 환자에게 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것으로, 의료에 의해 발생한 우연한 또는 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 환자 안전은 1999년 미국 의학한림원(Institute of Medicine, IOM)의 보고서에 의해 처음 이슈화되었으며, 이후 의료안전 시스템 구축이 정책적 문제로 대두되었다. 과거에는 의료오류로 인한 환자안전사고를 개인적인 관점에서 접근하였으나, 오늘날의 보건의료체계가 복잡해짐에 따라 시스템적 접근법의 중요성이 대두되었다....2025.04.30
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보건의료 팀 간 협력 사례 보고서2025.01.161. 조정과 협력 의료와 기술의 발전으로 인해 복잡성이 증가하면서 조직은 업무 성과 향상을 위해 업무를 세분화하고 있다. 이에 따라 세분화된 업무 간 균열이 생길 수 있어 협력 장치를 통해 업무 과정을 통합할 필요가 있다. 조정은 공동 직무를 이루기 위해 둘 이상의 세부 조직이 하는 부분의 활동을 합치고 연결하는 것이며, 협력은 공동의 직무를 이루기 위해 여러 사람이 함께 노력하는 것이다. 조정과 협력의 방법으로는 프로그램화, 피드백, 협의, 자문 등이 있으며, 이는 환자의 안전 확보와 질적 서비스 제공, 비용 절감 등을 위해 중요...2025.01.16
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사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.01.121. 정맥주입요법 및 유지 주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항에 대해 학습하고, 주의가 필요한 약물에 대한 투약 지침을 제작하여 준비실 벽에 부착한다. 2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항 주치의가 처방한 염화칼륨(KCl...2025.01.12
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