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환자안전사고 위해사건2024.11.071. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 개념 환자안전의 개념은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 상태를 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"을 의미한다. 오류란 바람직하지 않은 결과를 초래하거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류(Near miss)는 의료오류가 발생하여...2024.11.07
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환자안전을 위한 QI활동 사례2024.12.011. 서론 1.1. 환자안전의 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복...2024.12.01
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환자안전관련 사례보고서2024.11.161. 환자안전의 이해 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 이는 오류와도 밀접한 관련이 있는데, 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류...2024.11.16
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제주대병원 투약오류사고(유림이사건)에 대한 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책2024.11.161. 환자안전과 간호 질 향상 1.1. 환자안전의 개념과 중요성 환자안전은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다.""세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다.""오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다.""의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.""근접오류는 의료오류가 발생하여 ...2024.11.16
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환자안전관련 사례보고서2024.11.181. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다."" WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다."" 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말하며, 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다."" 위해사건이란 의료대상자에게 위해를 가져온 ...2024.11.18
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낙상관리RCA보고서2024.12.131. 환자안전사고 관리 개요 1.1. 추진 근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따르면 보건의료기관의 장과 보건의료인은 환자 안전을 최우선적으로 고려해야 하며, 이를 위해 환자안전기준을 마련하고 준수해야 한다"이다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목) 중 (ME 3- 적신호사건 관리)에 근거하여 적신호사건 관리가 요구된다"이다. 1.2. 근본원인분석(RCA)의 개념 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)이란 적신...2024.12.13
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환자안전관련 사례보고서2024.11.081. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 ...2024.11.08
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환자 안전사고 유형2025.03.231. 서론 환자 안전은 병원의 모든 구성원들이 의료서비스를 제공함에 있어 가장 우선시해야 할 가치이다. 간호사는 환자와 가장 밀접하게 상호작용하는 전문인력으로서, 환자 안전을 지키는데 있어 핵심적인 역할을 담당한다. 본 보고서에서는 환자 안전사고의 유형과 보고체계, 사례 분석 및 재발 방지를 위한 간호사의 역할을 살펴보고자 한다. 2. 환자 안전사고 유형 2.1. 근접오류 근접오류란 오류가 발생하였으나 환자에게 도달하지 않은 것이다. 근접오류에는 오류가 발생하였지만 환자에게 해를 끼치지 않은 경우, 도달하였으나 아무런 해를 미치지...2025.03.23
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환자안전사고 사례2024.09.111. 환자안전사고 개요 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소시키는 것이다. 세계보건기구(World Health Organization)에 따르면 환자안전은 "의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것"을 의미한다. 즉, 의료서비스를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 예기치 못한 사고나 부작용을 최소화하고, 안전한 의료환경을 조성하는 것이 환자안전의 핵심적인 개념이라고 할 수 있다. 1.2. 환자안전사고 유형 병원 내에서 발생하는 환자안전사고의 유형...2024.09.11
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간호관리학 근본원인분석2025.05.121. 서론 환자안전은 의료 서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 위험을 최소화하여 환자의 피해를 방지하는 것이다. 환자안전과 관련된 사건이 발생하면 이를 적극적으로 파악하고 개선해야 한다. 환자안전사고 보고제도나 근본원인분석 등의 방법을 활용하여 사건의 원인을 규명하고 예방 대책을 마련하는 것이 필요하다. 이를 통해 잠재적인 위험을 제거하고 안전한 의료 환경을 만들어갈 수 있다. 또한 QI(Quality Improvement) 활동을 통해 환자안전 문화를 확산시키고 지속적으로 개선해 나가는 것이 중요하다. 결국 환자안전을 최우선으로...2025.05.12