소개글
"제주대병원 투약오류사고(유림이사건)과 관련하여 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자안전 및 간호 질 향상
1.1. 환자안전의 개념 및 중요성
1.2. 환자안전의 원칙
1.2.1. 스위스 치즈 모형
1.2.2. 하인리히 법칙
1.3. 환자안전 향상 활동
1.3.1. 정확한 환자확인 절차
1.3.2. 환자안전 운영체계
1.3.3. 근본원인분석
1.3.4. 환자안전 사건보고체계
1.4. 안전과 간호의 질 향상 개념 및 종류
1.4.1. 식스 시그마
1.4.2. FOCUS-PDCA cycle
1.5. 안전과 간호 질 향상 분석 도구
1.5.1. 근본원인분석(RCA)
1.5.2. 5 Why 분석법
1.5.3. 피쉬본 다이어그램
1.5.4. 파레토 차트
1.5.5. 산점도 다이어그램
1.5.6. 레이더 차트
1.6. 안전과 간호 질 향상 개선방안 및 전략
1.7. 실습부서에서의 안전과 간호 질 향상 체계
2. 참고 문헌
본문내용
1. 환자안전 및 간호 질 향상
1.1. 환자안전의 개념 및 중요성
환자안전은 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것으로 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"이라고 정의하고 있다.
환자안전의 중요성은 현재 의료시스템이 복합적인 구조로 이루어져 있다는 점에 있다. 의료 제공에 필요한 모든 구성요소들이 상호의존적으로 설계되어 있어, 이러한 체계가 유기적으로 잘 운영될수록 환자에게 제공되는 서비스는 보다 안전하고 질적으로 향상될 수 있다. 미국학원은 환자안전을 "사고로 인한 손상이 없음", "오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운영시스템과 프로세스를 설정하여 환자 안전을 보장하는 것"이라고 정의하였다.
간호사는 보건의료 인력의 상당 부분을 차지하며, 의료서비스의 질과 안전에 직접적인 영향을 미친다. 따라서 간호사가 환자안전관리의 중요성을 높게 인식하고, 환자안전문화에 대한 인식이 높을수록 환자안전관리 활동의 수행이 높아지게 된다. 이는 의료서비스 제공과정에서 발생할 수 있는 환자의 부상이나 사고를 예방하고, 환자 생명에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 실수나 위해 사건을 막는데 도움이 된다.
1.2. 환자안전의 원칙
1.2.1. 스위스 치즈 모형
스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어벽의 개념을 나타낸다. 이는 다층적인 방어물이 있지만 그 안에 구멍이 생길 수 있으며, 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것이다. 즉, 한 건의 사고가 발생하기 위해서는 여러 가지 방어물들의 결함이 동시에 존재해야 한다는 것을 의미한다.
스위스 치즈 모형은 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 할 원칙을 제시한다. 개인의 과실이나 실수로 인한 의료오류를 바라보는 것이 아니라, 관련된 여러 요인들의 상관관계를 함께 고려하여 분석하는 것이 현대적 환자안전의 기본적 개념이다. 따라서 의료오류 사례는 한 개인의 과실을 넘어 의료 서비스 제공 과정상의 오류나 다른 의료인의 사고 예방교육에 활용할 수 있으며, 사고 발생 시 일선 간호관리자에게 보고하는 체계 확립도 중요하다.
스위스 치즈 모형은 사고를 유발할 수 있는 잠재적 결함이 항상 같은 위치에 있는 것이 아니라 다양한 위치에서 발생할 수 있음을 설명한다. 이는 사고 발생의 복잡성을 이해하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 사고 예방을 위한 방안을 마련하는 데에도 활용될 수 있다. 즉, 사고 예방을 위해서는 단순히 개인의 과실이나 실수에 초점을 맞추는 것이 아니라 의료기관 내 시스템과 프로세스 전반에 걸친 검토와 개선이 필요하다는 것을 강조한다.
1.2.2. 하인리히 법칙
하인리히 법칙은 심각한 사고가 발생하기 전 일정 기간 동안 수차례 경고성 징후와 전조증상들이 있다는 것을 말한다"" 다시 말해, 심각한 사고는 항상 사소한 사고들을 그대로 방치한 결과로 나타난다는 것이다. 하인리히는 심각한 사고가 일어나기 전 1건의 중대 사고, 29건의 경미한 사고, 그리고 300건의 징조가 있다는 1-29-300이라는 비율을 발견했다"" 이는 사소한 문제가 발생하였을 때 이를 면밀히 관찰하고 그 원인에 따른 대책을 강구하여 잘못된 점을 시정하면 대형사고를 방지할 수 있다는 것을 의미한다"" 반면, 징후가 있음에도 이를 무시하고 대책을 강구하지 않으면 돌이킬 수 없는 대형 사고로 확대될 수 있다는 것을 시사한다""
1.3. 환자안전 향상 활동
1.3.1. 정확한 환자확인 절차
정확한 환자확인 절차는 환자안전을 위해 매우 중요하다. 오류의 원인으로는 환자 밴드의 분실, 부정확한 정보, 표준화되지 않은 손목 팔찌의 다양한 컬러링 등이 있다. 이를 해결하기 위해 환자의 이름, 환자에 할당된 식별번호, 전화번호, 생일 등 최소 2가지 식별자를 사용하여 환자를 확인해야 한다. 투약, 수혈, 임상 검사를 위한 채혈이나 검체 수집, 치료나 시술 제공 전에 정확한 환자 확인이 이루어져야 한다.
세계보건기구(WHO)에서는 환자 확인의 정확성을 향상시키기 위해 다음과 같은 조치를 제시하고 있다. 첫째, 보건의료조직은 환자 확인을 실시하고 의료를 제공하기 전에 올바른 의료와 올바른 환자를 확인하는 것을 의료인들의 일차적 책임으로 강조한다. 둘째, 입원 시 혹은 다른 병원이나 시설로 이송 시 환자 신원을 확인하기 위해 최소한 두 가지...
참고 자료
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구글 이미지
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뉴스더보이스헬스케어.2024-05-17. “병원입원 후 발생한 욕창...환자에게 어떤 결과 초래?.http://www.newsthevoice.com
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