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1. 협심증
1.1. 정의
협심증(angina pectoris)은 심장 근육에서 요구하는 산소량이 충족되지 못할 때 일어나는 질환이다. 심장은 3개의 주요 관상동맥을 통해 산소와 영양분을 공급받으며 활동하는데, 이 관상동맥에 문제가 생기면 심장근육이 영향을 받게 된다. 동맥경화증, 혈전증, 혈관의 수축 및 연축 등의 원인으로 관상동맥이 협착되어 급성이나 만성으로 좁아지면, 심장의 전체 또는 일부분으로 가는 혈류 공급이 감소하면서 산소와 영양분 공급이 부족해져 심장근육이 허혈 상태에 빠지게 되는 것이 협심증의 발생 메커니즘이다.
1.2. 분류
1.2.1. 안정형 협심증
안정형 협심증은 심장 근육에 필요한 산소 공급이 충분하지 않을 때 나타나는 증상이다. 대개 운동이나 스트레스 등으로 심장 활동이 증가할 때 흉통이 발생하며 휴식이나 니트로글리세린의 투여로 증상이 호전된다. 이는 관상동맥의 동맥경화증으로 인한 지속적인 협착이 주된 원인이다.
안정형 협심증은 남성에게서 더 빈발하며, 운동, 식사, 감정적 스트레스 등으로 심근의 산소 요구량이 증가할 때 흉통이 생긴다. 흉통은 흉골 뒤에서 심하게 쥐어짜는 듯한 양상을 보이고, 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 투여하면 사라진다. 안정형 협심증 환자의 경우 활동이나 스트레스에 따라 증상의 정도가 다양하게 나타날 수 있지만, 대체로 건강한 상태를 유지하며 살아갈 수 있다.
그러나 치료하지 않으면 안정형 협심증이 점점 악화되어 불안정형 협심증을 거쳐 심근경색증으로 진행될 수 있다. 이는 관상동맥의 동맥경화증이 심해지면서 동맥경화반이 파열될 수 있는 위험이 높아지기 때문이다. 따라서 안정형 협심증 환자에게는 적절한 약물 치료와 생활습관 개선이 매우 중요하다.
1.2.2. 불안정형 협심증
불안정형 협심증은 2개월 내에 생긴 협심증으로, 흉통이 심하거나 빈번할 때, 안정형 협심증보다 흉통이 더 심해지거나 빈번해지거나 통증 기간이 길어질 때 그리고 전보다 더 적은 운동에서 흉통이 생길 때 안정 시에도 흉통이 생길 때로 정의할 수 있다."
불안정형 협심증은 관상동맥의 죽상경화성 플라크가 파열되어 혈전이 생겨서 급작스럽게 협착이 심해져서 생기는 협심증이다. 따라서 죽상경화증에 의해 만성적으로 진행되는 안정형 협심증과는 병태생리가 다르다. 불안정형 협심증 환자의 경우 발병 후 1년 내 약 20~30%가 심근경색증으로 진행될 정도로 위험한 상태이다."
불안정형 협심증은 전형적인 흉통, 즉 "가슴이 쥐어짠다", "가슴이 싸한 느낌이 든다"는 증상을 보이지만, 협심증 발작이 자주 일어나고 강도도 점점 심해지는 특징이 있다. 또한 안정 시에도 흉통이 발생하여 니트로글리세린으로 증상이 완화되지 않는 경우가 많다."
따라서 불안정형 협심증 환자는 심근경색증으로 진행될 위험이 매우 크기 때문에 신속한 진단과 치료가 필요하다. 특히 최근 2개월 내에 협심증 증상이 발생했거나 증상이 점점 악화되는 환자의 경우 불안정형 협심증을 의심해볼 필요가 있다."
1.2.3. 이형성 협심증
이형성 협심증은 관상동맥의 경련으로 인해 발생하는 협심증이다. 이는 안정형 협심증이나 불안정형 협심증과는 달리 동맥경화증으로 인한 협착이 아닌 관상동맥의 국소적인 경련으로 인해 발생한다.
이형성 협심증은 주로 안정 시에 가슴 통증이 발생하며, 신체 활동이나 감정적 스트레스와는 무관하게 나타난다. 이러한 통증은 5~10분 이내에 호전되는 양상을 보인다. 이형성 협심증은 동맥경화증이 잘 발달되지 않은 환자, 특히 여성이나 젊은 연령층에서 호발하며, 흡연이 가장 큰 원인 요인으로 알려져 있다.
이형성 협심증은 심전도에서 정상 소견을 보이거나 ST분절 변화가 일시적으로 나타나는 특징이 있다. 또한 심근 효소 수치도 정상 범위를 유지하는 경우가 많다. 따라서 이형성 협심증 진단을 위해서는 운동부하검사나 심혈관조영술 등의 추가적인 검사가 필요하다.
이형성 협심증의 치료는 주로 약물 요법을 통해 관상동맥의 경련을 억제하는 것이 중심이 된다. 칼슘 차단제나 질산염제 등의 약물이 주로 사용되며, 장기적인 예후는 비교적 좋은 편이다. 하지만 일부 환자에서는 반복적인 증상 악화로 인해 예후가 좋지 않은 경우도 있다.
1.3. 병태생리 및 원인
협심증의 병태생리 및 원인은 다음과 같다.
심장은 크게 3개의 관상동맥에 의해 산소와 영양분을 공급받고 활동한다. 동맥경화증, 혈전증, 혈관의 수축 및 연축(spasm) 등의 원인에 의해 3개의 관상동맥 중 어느 한 곳에서라도 급성이나 만성으로 협착(수축 등의 원인에 의해 혈관 등의 통로의 지름이 감소하는 것)이 일어나는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 혈류 공급이 감소하면서 산소 및 영양 공급이 급격하게 줄어들어 심장근육이 이차적으로 허혈 상태에 빠지게 된다. 이러한 상황이 협심증이다.
관상동맥의 가장 안쪽 층은 내피세포로 둘러싸여 있는데, 이 내피세포가 건강한 경우에는 동맥경화증이나 혈전 등으로 인한 협착 및 폐색이 잘 일어나지 않도록 구성되어 있다. 그러나 내피세포가 손상되고 기능이 떨어지면 관상동맥 안을 흘러가던 혈액 속에 포함된 혈소판 및 대식세포가 활성화되면서 만성적으로 동맥경화증이 진행되고, 이에 더하여 동맥경화반이 파열되면 급성으로 혈전증이 잘 생기게 된다. 이러한 협착에 의해 관상동맥의 70% 이상이 막히게 되면 심근의 일부가 허혈 상태에 빠지게 되고 관상동맥의 혈류가 원활하지 않아 흉통 등의 증상을 일으키는 협심증이 생긴다.
협심증의 원인이 되는 요인들로는 고령, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 가족력 등이 있다. 고혈압의 경우 혈압이 140/90mmHg보다 높거나 항고혈압제를 복용하고 있는 경우에 해당하며, 가족력은 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하의 연령에서 허혈성 심장질환을 앓은 경우를 말한다. 이 외에도 비만, 운동부족 등이 위험요인으로 작용한다.
한편 혈전증 또는 동맥경화증이 동반되어 생기는 혈관의 협착이 아니라 혈관이 급성으로 연축 및 수축하면서 발생하는 협심증은 변이형 협심증으로 구분된다. 이는 안정형 또는 불안정형 협심증과는 다른 병태생리적 원리에 의해 발생하며, 경과 및 치료 결과가 더 좋다.
1.4. 증상
협심증 환자는 대부분 급성 통증 또는 운동이나 활동 시에 발생하는 통증을 호소한다. 환자들은 주로 "가슴이 쥐어짠다", "가슴이 싸한 느낌이 든다"고 표현하며, 가슴의 정중앙이나 약간 좌측 부위에서 통증을 느낀다. 그러나 "명치가 아프다" 또는 "턱 끝이 아프다"라고 호소하는 경우도 있고, "속이 아프다", "가슴이 쓰리다"고 호소하는 환자도 있다.
흉통은 호흡곤란을 동반하는 경우가 많으며, 좌측 어깨 또는 좌측 팔의 안쪽으로 퍼지는(방사) 경우도 있다. 대개는 운동이나 활동을 할 때, 감정적인 스트레스를 받을 때 유발되는 경우가 많지만 관상동맥의 협착 정도가 아주 심하거나 급성으로 혈전이 생기는 경우에는 휴식 시에도 유발될 수 있다.
흉통의 지속 시간은 대개 5분 이내이고, 30분 이상 지속되는 경우는 거의 없다. 또한 급성 심근경색증과는 달리 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여하면 통증이 호전되거나 소실되는 경우가 많다. 드물지만 경우에 따라서는 흉통을 호소하면서 갑작스런 실신이나 심장마비로 응급실에 내원하는 경우도 있는데, 이는 대부분 급성으로 광범위한 부위에 걸쳐서 심근 허혈이 발생했기 때문이다.
1.5. 진단검사
1.5.1. 심장 초음파
심장 초음파는 협심증 환자의 기본적인 심기능을 확인하고 협심증 이외에 심장에 있을 수 있는 다른 질환 여부를 가려내는데 사용된다.
심장 초음파는 협심증 환자의 예후를 평가하는데 중요한 역할을 한다. 협심증 진단 후 심혈관 성형술이나 스텐트 삽입술 또는 관상동맥 우회로 수술을 시행할 때 심장 초음파로 심장의 전반적인 수축 기능을 확인할 수 있다. 또한 경색 혈관을 찾는데 도움을 주며,...
