본문내용
1. 간호과정
1.1. 간호사정
1.1.1. 주관적 자료
대상자는 "배가 너무 커져서 숨쉬기가 힘들어요.", "아이고, 숨차다.", "자꾸 배에 물이 차요."라고 호소하며 주관적으로 복부팽만과 호흡곤란을 호소하였다"."
1.1.2. 객관적 자료
객관적 자료에 따르면, 대상자의 Dx(진단)은 Liver cirrhosis(간경변증)이며, 부종과 복부팽만이 관찰되었고 복부 타진 시 탁음이 들렸다"" 대상자의 복부 둘레(AC, Abdominal Circumference)는 96.5cm였으며, Abdomen Supine/Erect & Abdomen sono 검사상 Ascites(복수)가 확인되었다"" 대상자는 호흡곤란을 호소하였으며, 누워 있을 때 증상이 더 심해지는 양상을 보였다"" 대상자의 산소포화도(SPO2)는 86~93% 범위로 정상인 95%보다 낮게 측정되었다"" 혈액검사 결과, AST(GOT):84 IU/ℓ, ALT(GPT):106 IU/ℓ, Albumin: 2.1g/㎗ 로 나타나 간 기능 감소로 인한 간 수치 증가와 알부민 수치 저하가 확인되었다"" 활력징후 측정 시 얕고 빠른 호흡 양상이 관찰되었다""
1.2. 간호진단
복수와 관련된 비효율적 호흡양상(Ineffective Breathing Pattern)은 "들숨(흡기)이나 날숨(호기)으로 적절한 환기를 하지 못하는 상태"를 의미한다.""
이는 간경변증 환자에게서 복수가 과다해질 경우 횡경막을 압박하여 호흡곤란이 발생하기 때문이다. 대상자의 주관적 자료로는 "배가 너무 커져서 숨쉬기가 힘들어요", "아이고, 숨차다", "자꾸 배에 물이 차요" 등의 호소가 있었고, 객관적 자료로는 부종과 복부팽만 관찰, 복부둘레 증가, 산소포화도 저하, 얕고 빠른 호흡 등이 확인되었다.
따라서 이에 대한 간호진단은 "복수와 관련된 비효율적 호흡양상"이 적절할 것이다.""
1.3. 간호목표
1.3.1. 단기목표
단기목표는 다음과 같다.
① 6/23일까지 대상자의 호흡수가 정상범위에서 측정된다. 대상자의 호흡수는 입원 당시 23회/분으로 비정상적으로 높았으나, 간호중재 후 6/23일에는 정상범위인 20회/분 이내로 감소하였다. 이는 복수로 인한 횡경막 압박이 완화되어 호흡이 안정되었음을 보여준다."
② 6/23일까지 대상자는 호흡곤란이 호전되었다는 언어적 표현을 한다. 6/23일 대상자에게 "호흡이 편해졌나요?"라고 질문했으나, 대상자는 "음...조금? 몰라 그냥 그래요."라고 대답하여 여전히 호흡곤란을 느끼고 있는 것으로 보인다. 따라서 이 목표는 달성하지 못했다."
③ 6/24일까지 복부 둘레가 현재보다 5㎝ 이상 감소한다. 입원 당시 대상자의 복부 둘레는 96.5cm였으나, 복수천자 등의 중재를 통해 6/24일에는 91.5cm로 5cm 이상 감소하였다. 이는 복수 배출로 인한 복부팽만 감소를 의미한다."
④ 6/24일까지 안정 중의 산소포화도가 95% 이상에서 지속적으로 유지된다. 입원 당시 대상자의 산소포화도는 86~93% 범위였으나, 산소요법 등의 중재 후 6/24일부터 95% 이상을 지속적으로 유지하였다."
⑤ 6/25일까지 간수치(AST, ALT)가 현재보다 호전된다. 입원 당시 AST 84 IU/L, ALT 106 IU/L였으나 6/25일에는 AST 65 IU/L, ALT 77 IU/L로 감소하여 간 기능이 호전된 것을 확인할 수 있다."
⑥ 6/26일까지 알부민 수치가 2.5g/dL 이상으로 증가한다. 입원 당시 알부민 수치가 2.1g/dL 였으나 6/26일에는 2.7g/dL로 증가하여 목표를 달성하였다."
⑦ 6/26일까지 후 대상자는 체액 축적의 예방을 위한 자가 관리 방법에 대해 2가지 이상 말할 수 있다. 퇴원 전 대상자에게 "체액 축적을 예방하려면 어떻게 해야 하나요?"라고 물었을 때, 대상자는 "짜게 먹지 말고, 약 잘 먹어야 되요."라고 2가지 이상 말할 수 있었다.
1.3.2. 장기목표
장기목표는 두 가지로, 첫째는 "퇴원 전까지 대상자의 복수가 호흡과 활동이 편안한 수준으로 완화된다"이다. 이를 위해서는 복수로 인한 복부팽만과 횡격막 압박이 해소되어 호흡곤란이 개선되고 일상적인 활동이 가능해져야 한다. 복수 감소를 위해 이뇨제 투여, 저염식이, 복수천자 등의 중재가 필요할 것이다. 둘째는 "퇴원 전까지 대상자는 흡기와 호기가 규칙적이며 적절한 깊이로 호흡한다"이다. 이를 통해 대상자가 정상적인 호흡 양상을 보이게 되어 저산소증이 해소되고 전반적인 건강 상태가 호전될 것이다. 이를 위해서는 산소요법, 체위 변경, 호흡운동 등의 치료적 중재가 필요할 것이다.
1.4. 간호계획
1.4.1. 이론적 근거
간호 계획의 이론적 근거는 다음과 같다.
활력징후와 산소포화도의 측정은 대상자의 상태 변화를 알아볼 수 있는 가장 빠른 방법이다. 복수로 인한 호흡곤란 상황에서 주기적으로 활력징후와 산소포화도를 측정함으로써 대상자의 상태를 신속하게 파악하고 그에 맞는 적절한 중재를 계획할 수 있다. 특히 호흡수와 산소포화도는 호흡기 기능 저하를 나타내는 주요 지표이므로 이를 면밀히 관찰하여 대응할 필요가 있다.
주기적인 호흡 양상 사정은 대상자의 호흡 상태를 지속적으로 확인하여 관리 계획을 수립하는 데 필수적이다. 복부 팽만으로 인한 호흡 곤란 상황에서 호흡음, 호흡 양상, 청색증 등을 주기적으로 사정함으로써 대상자의 호흡기 기능 저하 정도를 파악하고 적절한 중재를 시행할 수 있다.
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