소개글
"보험심사평가사 2급"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
1.2. 보험심사간호사의 직무
1.2.1. 진료비 심사 및 청구
1.2.2. 삭감(통계)관리
1.2.3. 홍보 및 고객 상담
1.2.4. 진료적정성 평가관리
1.2.5. 의료경영 지원
1.3. 보험심사간호사의 자격 및 교육
1.4. 보험심사간호사의 역할과 전문성
1.5. 보건의료정책과 보험심사간호사의 역할
2. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
최근 건강 문제에 대한 관심도가 높아지고 보건의료 서비스 요구도, 건강 문제의 변화에 따라 자가 건강관리능력 향상을 위한 건강증진 및 보호와 같은 지역사회간호의 중요성이 더욱 증대되고 있다. 우리나라 지역사회간호사는 여러 기관에서 건강 문제가 있는 대상자에게 건강에 긍정적인 영향을 미치는 교육과 직접 간호 서비스를 제공하고, 건강관리 프로그램 개발뿐만 아니라 정책 개발 등 다양한 역할을 수행하고 있다. 이와 같은 역할들은 보건의료에 대한 사회적 수요의 증가에 대처해보려는 사회노력의 표현이라고도 볼 수 있다.
과거에 건강 문제와 관련된 사회적 수요는 대상자의 문제를 진단하고 치료를 중심으로 하는 의료에 대한 요구였고 이는 의사라는 직종에 의해서 의사를 중심으로 수행되었다. 그러나 사회의 발전으로 사회적 건강요구의 내용이 점차 다양해지면서 전통적인 의료의 틀 안에서는 해결하기가 어렵게 되었다. 의료요구의 증대에 대처하는 공급의 측면에서 문제가 생겼고, 이는 소극적으로는 사회가 발전할 수 있도록 국민의 건강을 유지, 증진하기 위한 인적 자원을 확보하는 문제이며, 적극적으로는 보았을 때는 건강에 대한 인간의 기본권을 실현하는 복지사회와 관련되는 문제이다.
우리나라는 기존 보건의료전달체계를 운영하면서 인력을 양성해왔고 이를 뒷받침하는 교육제도가 있었다. 이를 활용하여 적은 비용으로 최대 효과를 얻기 위해 기존 전문직의 역할을 확대하거나 새로운 전문직을 두면서 수요를 충족시켜나갔다. 이러한 상황에서 지역사회간호사가 존재하는 곳에서는 지역사회간호사의 역할 개발을 위한 노력이 계속되었으며 이는 보건의료에 대한 사회적 수요가 급증하는 추세에서 간호사의 잠재역량에 대한 사회적 기대의 표현과 간호사의 고유한 역할에 대한 사회적 요구이므로 지역사회간호사의 역할이 중요하다고 할 수 있다.
1.2. 보험심사간호사의 직무
1.2.1. 진료비 심사 및 청구
보험심사간호사의 주요 업무 중 하나는 진료비 심사 및 청구이다. 보험심사간호사는 의료기관, 보험 관련 공공기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 다양한 보험 제도와 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고, 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다.""
구체적으로 보험심사간호사는 각 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 수행한다. 이를 통해 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 한다. 또한 진료비와 관련된 민원 업무를 처리하며, 요양기관에서 발생하는 의료 수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하고 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다.""
이와 더불어 보험심사간호사는 환자에게 제공되는 의료가 적정한지 확인하고 적정치료를 위해 지원하는 업무를 수행한다. 또한 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
진영란, 김현. "일 보건진료소장의 수필에 나타난 지역사회간호사의 역할." 30.2 (2016): 300-310.
황혜영.(2009). 보험심사 전문 간호사의 직무표준 개발. 간호행정학회지, 15(2), 264-274.
김난영, 이규희, 조경원. (2017). IPA 를 활용한 보험심사간호사의 직무 중요도와 수행도의 인식차이. 보건의료산업학회지, 11(1), 43-53.
임난영, 성영희, 홍현자, 황문숙, 김명애, 곽월희, 송경자, 이미경. (2011). 병원에서 간호사 역할확대 방안연구 -병원행정직 간호사를 중심으로. 임상간호연구, 17(3), 349-362.
이주혜, &하주영. (2018). 중환자실 간호사와 보험심사 간호사의 프리젠티즘 관련요인 비교. 예술인문사회융합멀티미디어논문지, 8(2), 731-741.
윤석준. (2019). 건강보험 심사· 평가제도의 현황과 개편 방안. 보건복지포럼, 2019(6), 26-38.권순만. (2019). 건강보험 보장성의 정책 과제. 보건복지포럼, 2019(6), 5-14.
장순정, &서원식. (2020). 역할갈등과 직무스트레스가 임파워먼트, 직무만족 및 조직몰입에 미치는 영향: 행정직 간호사와 임상간호사 비교분석. 보건과 복지, 22(2), 161-183.
조유향,박인혜,고정은,최희정,안옥희,김희걸,양숙자,정의남,최혜쩡,심문숙,차남현,조순자(2014) 지역사회간호학 총론, 현문사, 73-75
윤혜원. (2007). 의료기관의 전략적 경영에 대한 현황 및 구현 전략. 석사학위논문. 경희대학교 경영대학원, 9.
