본문내용
1. 항혈전제 및 복용 환자 관리
1.1. 혈액응고 기전
출혈이 발생하면 초기에 혈관은 수축하여 손상된 부위로 혈액이 흐르는 것을 임시로 막는다. 혈관벽이 손상 받으면 내피 밑층이 노출되고, 혈소판이 혈관의 아교질(collagen)에 부착한다. 혈관에 부착한 혈소판은 활성화되어 여러 물질을 분비하고, 이들이 주변의 혈소판을 결합하게 하여 혈소판 마개(platelet plug)를 형성한다. 다음으로 혈관 내피세포에 조직인자(TF,tissue factor)가 발현되면 혈액내의 Ⅶ인자와 급속히 결합하여 혈액응고 인자의 활성화가 시작되고 결국 섬유소원(fibrinogen)이 섬유소(fibrin)로 활성화된다. 혈소판마개(Platelet plug)와 섬유소가 엉겨 혈전을 형성하고, 지혈이 된다.
1.2. 항혈전제의 목적
항혈전제의 목적은 혈전으로 인한 위험을 감소시키는 것이다. 혈전은 급성심근경색증, 뇌졸중, 폐혈전증, 심부정맥혈전증과 같이 생명에 영향을 주는 심각한 질환을 야기할 수 있다. 따라서 항응고제는 이러한 혈전으로 인한 위험을 감소시키기 위한 목적으로 다음과 같은 대상자에게 주로 사용된다.
첫째, 혈액의 과응고 상태를 유발하는 질병을 가진 대상자이다. 둘째, 심혈관계 질환으로 심장 수술을 시행하여 심장이나 혈관 내에 인공물질을 삽입한 대상자이다. 셋째, 부정맥 등으로 인해 심장 내 혈액의 흐름에 있어 와류 및 정체가 있는 대상자이다.
1.3. 항혈전제의 종류
1.3.1. 항응고제
항응고제는 혈액응고 과정에서 손상받은 부위에서 내인성 경로와 외인성 경로로 연쇄적으로 일어나는 혈액응고를 억제하는 약물이다.
내인성 경로는 혈관 내피세포의 손상으로 인해 콜라겐이 노출되면서 혈액응고인자 factor 12가 활성화되어 연쇄적으로 진행되는 과정이다. 칼슘, factor 12, 11, 9, 8, 10, 5, 13이 관여하며 활성화된 factor 10은 prothrombin을 thrombin으로 전환시킨다. aPPT(activated partial thromboplastin time) 검사로 내인성 혈액응고 인자의 문제를 평가할 수 있다.
외인성 경로는 혈관 주변 조직 손상으로 인해 부서진 조직 세포 표면의 혈액응고 인자 factor 7(조직 유래 혈액응고 인자)이 활성화되어 연쇄적으로 진행되는 과정이다. factor 7이 활성화되어 연쇄반응이 일어나 thrombin이 만들어지고, thrombin은 factor 9(내인성 경로)를 활성화시켜 순차적으로 factor 10을 활성화 시킨다. 칼슘, factor 7, 10, 5, 13이 관여하며 PT(prothrombin time) 검사로 외인성 혈액응고 인자의 이상을 판단할 수 있다.
항응고제에는 헤파린, 저분자량 헤파린, 와파린 등이 있다.
헤파린은 대표적인 항응고제로, 종류에는 헤파린 나트륨과 저분자량 헤파린(LMWH)이 있다. 헤파린은 위장관에서 잘 흡수되지 않아 비경구적으로 투여하며, 출혈의 위험 때문에 근육주사는 피한다. 치료농도는 aPTT가 정상의 1.5~2배로 유지하며, 주기적인 활력징후, 혈색소, 혈소판 수치, aPTT 모니터링과 출혈 부작용 관찰이 필요하다. 출혈 시 길항제로 protamine sulfate를 투여할 수 있다.
저분자량 헤파린은 LMWH로 불리며, 엔록사파린, 달테파린, 틴자파린 등이 있다. 헤파린보다 출혈 위험이 적고, 장기간 사용 시 골다공증이나 heparin-induced thrombocytopenia 등의 부작용이 발생할 수 있다. 헤파린과 달리 aPTT 검사가 불필요하며, 치료적 농도에 도달하기 위해 5-7일간 침상 안정을 취한다.
와파린(Coumadin)은 비타민 K 길항제로, 비타민 K를 방해하여 혈전 형성을 억제한다. 와파린은 헤파린을 중단하고 2-3일 전부터 복용을 시작하며, 48시간 이후 효과가 나타난다. PT/INR(International Normalized Ratio) 검사로 치료 모니터링을 하며, 일반적으로 INR 2-3을 목표로 한다. 저렴하고 경구 투여가 가능하지만 간에서 대사되어 약물 상호작용이 많다는 단점이 있다.
1.3.2. 혈전 용해제
혈전 용해제(thrombolytics)는 플라스민 plasmin이라는 단백분해효소가 피브린을 용해하는 작용을 통해 혈전을 녹이는 약물들이다. 플라스민은 정상적으로 피브리노겐(fibrinogen)을 피브린(fibrin)으로 전환시키는 과정에 관여하는데, 혈전 용해제는 이러한 플라스민을 활성화시켜 혈전을 녹이는 역할을 한다.
대표적인 혈전 용해제로는 r-tPA(recombinant tissue plasminogen activator), streptokinase, urokinase 등이 있다. 이들은 plasminogen을 활성형 플라스민으로 전환시켜 혈전을 분해하는 작용을 한다. 특히 r-tPA는 조직 플라스미노겐 활성제로서 혈전 용해에 가장 효과적인 약물로 알려져 있다.
혈전 용해제는 주로 질병 초기에 사용되며, 뇌졸중의 경우 증상 발현 3~4시간 이내에 투여하는 것이 중요하다. 이는 이 시간 내에 혈전을 녹여 뇌 조직으로의 혈류를 회복시켜 뇌손상을 최소화하기 위함이다. 하지만 출혈의 위험성이 높기 때문에 주의가 필요하다.
이처럼 혈전 용해제는 이미 형성된 혈전을 녹이는 작용을 통해 뇌졸중 등 혈전성 질환의 치료에 사용되는 주요 약물이다. 하지만 발병 시간이 지연되거나 출혈 위험이 높은 환자에게는 사용이 제한적일 수 있다."
1.3.3. 항 혈소판 제제
항 혈소판 제제는 혈소판의 응집을 방해함으로써 혈전 형성을 억제하는 약물이다. 혈관 내피세포가 손상되면 혈소판이 활성화되어 아라키돈산(arachidonic acid)이 방출되고, 이는 COX-1 효소에 의해 트롬복산 A2(thromboxane A2)로 전환된다. 트롬복산 A2는 혈소판 응집을 유도하여 혈전 형성을 촉진한다.
항 혈소판 제제는 이러한 과정을 억제함으로써 혈전 생성을 방지한다. COX-1 억제제인 아스피린은 비가역적으로 COX-1 효소를 억제하여 트롬복산 A2 생성을 감소시킨다. 이 외에도 ADP 수용체 차단제, glycoprotein 2B/3A에 작용하는 약물, phosphodiesterase 억제제, prostaglandin 유사체 등 다양한 기전의 항 혈소판 제제가 사용된다.
이러한 항 혈소판 제제는 불안정형 협심증, 뇌경색, ...
