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1. 간호 사정
1.1. 일반적 사항
이름: 신★★
연령: 7세
성별: 여아
입원일: 2019년 10월 22일
퇴원일: 2019년 10월 25일
사정일: 2019년 10월 22일
진단명: Mycoplasma pneumonia
정보제공자: 대상자 본인
신★★은 7세 여아로, 2019년 10월 22일 입원하여 2019년 10월 25일 퇴원한 아동이다. 입원 당시 진단명은 Mycoplasma pneumonia였다. 정보제공자는 대상자 본인이었다.
1.2. 과거력
과거력은 다음과 같다:
분만력 및 영양은 분만형태가 C/S이고, 출생 시 체중은 2.70kg으로 저체중이었으며, 영양은 혼합 영양을 하였다. 건강력으로는 일반적 건강상태가 저체중이었지만 이상은 없었다고 한다. 입원병력, 질병, 외상 등의 과거력은 없었고, 과거질환도 없었다. 다만 꽃가루와 모기 알레르기가 있어 모기에 물리면 피부가 많이 부어오른다고 하였다.
예방접종 내역을 보면, BCG 접종, B형 간염 1차, 2차, 3차 접종, 뇌수막염 1차, 2차, 3차 접종, 소아마비 1차, 2차, 3차, 4차 접종, DPT 1차, 2차, 3차, 4차, 5차 접종, MMR 1차, 2차 접종, A형 간염 1차, 2차 접종, 일본 뇌염 1차, 2차 접종, 생백신 수두 1차, 2차 접종, 폐렴구균 1차, 2차 접종, 로타 바이러스 1차, 2차 접종이 모두 완료된 상태이다."
1.3. 현 병력
주호소는 기침이었으며, 입원동기는 입원 약 일주일 전인 10월 16일에 독감접종 후 당일 저녁부터 열이 있었고, 입원 6일 전에는 기침이 있어 3일 전부터 타원에서 클래리건조시럽을 사용했으나 호전 없어 외래 경유하여 입원하였다"" 그리고 병의 진행과정은 열과 기침이 일주일 간 지속되었던 상태로 입원했으며, 현재(사정일)는 열이 떨어지고 객담을 동반한 기침만 지속되고 있는 상태이다""
1.4. 신체사정
대상자의 신체사정을 살펴보면 다음과 같다.
먼저 활력징후를 살펴보면, 입원 시 체온은 38.7℃로 높은 편이었다. 이후 체온 변화를 관찰한 결과, 10월 2일에는 시간에 따라 38.1℃에서 38.3℃까지 오르락내리락하는 양상을 보였다. 그러나 10월 3일부터는 36.4℃까지 내려갔다가 이후 37.2℃까지 변동되는 등 점차 안정화되는 모습이었다. 심장 박동수는 110회/분, 호흡수는 24회/분이었다.
신체계측 결과, 체중은 40.1kg(97백분위수), 신장은 130.8cm(58백분위수)로 전반적인 성장발달은 양호한 수준이었다.
피부는 고열로 인해 얼굴이 붉어져 있었고 전체적으로 건조한 상태였으며, 피부 탄력도는 하 정도로 관찰되었다.
호흡기 평가 시 객담은 묽고 흰 가래와 진득하고 누런 가래가 번갈아 나오는 양상을 보였으며, 청진 시 약한 wheezing음이 들렸다. 입원 기간 동안 기침 시 4-5회 지속되는 모습이 관찰되었다.
종합해보면, 고열과 기침, 가래 증상 등 폐렴의 전형적인 증상을 보이고 있었고, 이에 따른 호흡기계 증상도 동반되고 있었다고 할 수 있다.
1.5. 영양과 대사양상
대상자는 8세 여아로 가족들의 보호 아래 병원 입원 중이었다. 대상자의 영양 섭취 상태를 살펴보면, 첫 입원일에는 밥 먹을 시간을 기다리는 것으로 관찰되었다. 입원 동안 전반적으로 식이에 문제는 없었으며 주어진 식이를 편식 없이 잘 섭취하는 것으로 확인되었다.
대상자의 첫 입원 시 체중은 40.1 kg으로 97%에 해당하는 정상 체중 범위에 있었다. 또한 신장은 130.8 cm로 58%ile에 해당하여 정상 발달 상태를 보였다.
입원 중 대상자의 식사와 간식 섭취 양상을 살펴보면, 주기적으로 식사를 하였으나 입원 중 간식을 먹지 않은 것으로 관찰되었다. 평소 대상자가 좋아하거나 싫어하는 음식에 대한 특별한 선호도는 없었다고 하였다.
전반적으로 대상자는 편식 없이 균형 잡힌 식단을 섭취하고 있었으며, 입원 기간 동안에도 특별한 영양 문제가 관찰되지 않았다. 다만 입원으로 인한 스트레스로 인해 식욕 저하가 있을 수 있으므로, 대상자의 식이 섭취 상태를 지속적으로 관찰하고 필요한 경우 적극적인 영양 관리가 필요할 것으로 판단된다.
1.6. 배설양상
대상자는 화장실을 독립적으로 이용할 수 있었고, 소변 배출에 있어서 특이사항이 관찰되지 않았다. 소변 수집 검사 시 소변은 깨끗하고 분비물도 없는 상태였다. 대변 배설도 입원 기간 동안 관찰되지 않았다. 즉, 대상자의 배설 양상은 전반적으로 정상적인 것으로 확인되었다.
1.7. 활동과 휴식양상
대상자의 활동과 휴식양상에 대한 내용은 다음과 같다.
대상자인 7세 여...
