소개글
"보험심사관리사 문제"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 보험심사관리사의 업무
1.2. 보험심사관리사 자격
1.3. 보험심사간호사의 전문간호사로서의 역할
1.4. 보험심사간호사의 의료경영을 위한 역할
1.5. 보험심사간호사의 의료의 질 향상을 위한 역할
1.6. 보험심사간호사의 의료제도 발전을 위한 역할
2. 방문간호사의 역할
2.1. 방문간호의 개념
2.2. 방문간호의 업무
2.3. 방문간호 대상자
2.4. 방문간호사의 자격요건
2.5. 방문간호사의 매력과 장점
2.6. 방문간호사의 간호전문직관 및 기대되는 역할
3. 병원의 진료비 심사팀 및 QI 활동
3.1. 진료비 심사팀의 조직 및 업무
3.2. 진료비 심사팀의 간호사(관리자)의 역할
3.3. QI 부서의 조직 및 업무
3.4. QI 활동에서의 간호사(관리자)의 역할
4. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 보험심사관리사의 업무
보험심사관리사는 지속적인 교육과 연구활동을 통하여 적정진료, 효율적 의료경영, 의료의 질 향상, 건전한 보건의료제도 발전을 위하여 다양한 업무를 수행한다"
첫째, 심사에 의해 진료비를 확정하여, 발생된 진료비와 관련된 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다.
둘째, 연관 기관의 진료비 심사결과를 분석한 후 이의신청·심사청구를 하며, 해당부서에 전달교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의조정 한다.
셋째, 진료비와 관련된 민원업무를 처리한다.
넷째, 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가 (약제, 치료재료, 행위수가)를 관리하며, 수가 관련 대외기관 신고업무를 총괄한다.
다섯째, 환자에게 제공하는 의료의 적정성을 확인하고 적정치료를 위한 지원업무를 하며, 심사평가원에서 통보하는 각종 지표와 관련된 자료를 모니터링하고 분석, 적용하는 등의 지속적인 질 향상 활동을 한다.
여섯째, 진료비관련 통계자료와 보험관련 정보를 관련 부서에 제공하고 교육한다.
일곱째, 변화하는 의료제도 및 정책에 대하여 경영진을 비롯한 관련 부서에 정보를 제공하고, 정부정책이나 급여기준의 개선을 위해 관련기관에 적극적으로 의견을 개진한다.
여덟째, 각종 위원회활동에 참여하며 지원 활동을 한다.
이처럼 보험심사관리사는 다양한 업무를 통해 적정진료, 효율적 의료경영, 의료의 질 향상, 건전한 보건의료제도 발전에 기여하는 중요한 역할을 담당하고 있다.
1.2. 보험심사관리사 자격
보험심사관리사는 재단법인 한국간호교육평가원에서 운영하는 민간자격제도로, 한국직업능력개발원에 등록되어 있다"
.
응시자격은 다음과 같다"
.
첫 번째로 보건의료 관련학과 전문학사 이상의(졸업예정자 포함) 학력 소지자"
. 두 번째로 전문학사 이상의 학력소지자로 보험심사관련 실무경력 5년 이상인 자"
. 세 번째로 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무경력을 갖춘 자이다"
.
업무의 역할과 범위에 따라 1급과 2급으로 구분되며, 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높은 종합병원급 이상 수준의 진료를 제공하는 의료기관, 민간보험사 등에서 직무를 담당하고, 2급은 의원 등 요양기관 등에서 보험심사 관련 직무를 담당한다"
.
1.3. 보험심사간호사의 전문간호사로서의 역할
보험심사간호사는 전문간호사로서 다양한 역할을 수행한다. 첫째, 보험심사간호사는 진료비 심사 업무를 수행하며, 이를 통해 적정한 의료서비스가 제공되도록 한다. 보험심사간호사는 환자의 진료기록을 면밀히 검토하여 의료의 필요성과 적절성을 판단하고, 이에 근거하여 진료비를 결정한다. 이는 불필요한 의료이용을 방지하고 건강보험 재정의 효율적 운영에 기여한다.
둘째, 보험심사간호사는 의료기관과 보험자 간의 의견 차이를 조정하는 역할을 한다. 의료기관은 환자에게 최선의 진료를 제공하고자 하지만, 보험자는 재정 운영의 효율성을 고려해야 한다. 보험심사간호사는 이 두 요구 사이의 균형을 잡는 중재자 역할을 수행한다. 이를 통해 보험심사의 객관성과 공정성을 제고하고, 의료기관과 보험자 간의 신뢰를 형성한다.
셋째, 보험심사간호사는 의료의 질 향상을 위한 활동을 수행한다. 보험심사 과정에서 확인된 문제점을 분석하고, 이를 토대로 진료 프로세스 개선 방안을 제안한다. 또한 의료기관과 협력하여 표준진료지침을 개발하고, 의료 행위의 적정성 평가를 수행한다. 이를 통해 환자 안전을 보장하고 의료의 질적 수준을 높인다.
넷째, 보험심사간호사는 의료제도 발전을 위한 정책 개선에 기여한다. 보험심사 업무를 수행하면서 축적된 전문성과 현장 경험을 바탕으로, 보험급여 기준 및 수가 체계 개선 방안을 제안한다. 또한 정부 및 관련 기관과 협력하여 건강보험...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
진영란, 김현. "일 보건진료소장의 수필에 나타난 지역사회간호사의 역할." 30.2 (2016): 300-310.
황혜영.(2009). 보험심사 전문 간호사의 직무표준 개발. 간호행정학회지, 15(2), 264-274.
김난영, 이규희, 조경원. (2017). IPA 를 활용한 보험심사간호사의 직무 중요도와 수행도의 인식차이. 보건의료산업학회지, 11(1), 43-53.
임난영, 성영희, 홍현자, 황문숙, 김명애, 곽월희, 송경자, 이미경. (2011). 병원에서 간호사 역할확대 방안연구 -병원행정직 간호사를 중심으로. 임상간호연구, 17(3), 349-362.
이주혜, &하주영. (2018). 중환자실 간호사와 보험심사 간호사의 프리젠티즘 관련요인 비교. 예술인문사회융합멀티미디어논문지, 8(2), 731-741.
윤석준. (2019). 건강보험 심사· 평가제도의 현황과 개편 방안. 보건복지포럼, 2019(6), 26-38.권순만. (2019). 건강보험 보장성의 정책 과제. 보건복지포럼, 2019(6), 5-14.
장순정, &서원식. (2020). 역할갈등과 직무스트레스가 임파워먼트, 직무만족 및 조직몰입에 미치는 영향: 행정직 간호사와 임상간호사 비교분석. 보건과 복지, 22(2), 161-183.
조유향,박인혜,고정은,최희정,안옥희,김희걸,양숙자,정의남,최혜쩡,심문숙,차남현,조순자(2014) 지역사회간호학 총론, 현문사, 73-75
윤혜원. (2007). 의료기관의 전략적 경영에 대한 현황 및 구현 전략. 석사학위논문. 경희대학교 경영대학원, 9.
출처 http://www.casemanager.or.kr/ 보험심사간호사회
https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=tinaarena&logNo=221346631577&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.com%2F 보험파트: 심사간호사가 하는 일
https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=boyoon0125&logNo=220897832455&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.com%2F 방문 간호 & 가정간호
https://m.nurscape.net/Board/mylife/Details/4379 방문간호사
