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1. 요양병원 및 간호사 간호기록 방법
1.1. 피부과 약물 종류
피부과 약물 종류에는 다양한 종류가 있다. 먼저 카마졸크림은 피부사상균 및 무좀 치료에 사용되는 약물이다. 네오덤연고는 항생제 성분이 포함된 연고로 피부염증 치료에 효과적이다. 나조넥스는 가려움증과 염증 완화에 쓰이며, 아젤라는 가려운 피부 증상을 완화시키는 약물이다. 유시락스는 두드러기, 신경증, 불안 등의 치료에 사용된다. 이처럼 피부과 약물에는 항진균, 항생, 항염증, 진통 등의 다양한 효능을 가진 제품들이 있다. 의사 처방에 따라 적절한 약물을 선택하여 투여해야 한다.
1.2. 수면장애
수면장애 환자에 대한 간호 기록을 살펴보면, 우선 EKG 상 block이 있거나 심장질환자인 경우 반드시 활력징후(V/S)를 체크해야 한다. 아티벤정이나 페리돌주와 같은 수면제 투약 시 혈압 감소나 맥박 감소 등의 부작용이 발생할 수 있기 때문이다. 주의할 점은 집에서 수면제를 처방받지 않고 지내던 환자의 경우 수면제를 반알씩 사용하고 부작용 관찰이 필요하다는 것이다. 또한 수면제 사용 시간은 약물의 종류에 따라 다르므로 용량과 용법을 확인하고 부작용 관찰을 해야 한다.
이처럼 수면장애 환자에 대한 간호기록은 투약 관리와 더불어 활력징후 모니터링이 중요하다. 특히 수면제 투약 시 환자의 반응과 부작용 발생 여부를 세밀히 관찰하여 기록하는 것이 필요하다. 이를 통해 의사와의 효과적인 의사소통과 환자 관리가 이루어질 수 있다.
또한 수면장애 환자의 경우 섬망, 우울, 불안 등의 정신심리적 문제가 동반될 수 있으므로 이에 대한 관찰과 기록도 중요하다. 예를 들어 환청, 망상, 초조 등의 증상이 관찰되면 이를 구체적으로 기록하고 간호사의 중재 내용과 환자의 반응을 함께 기록해야 한다. 이를 통해 환자의 상태 변화를 면밀히 모니터링하고 적절한 간호 중재를 제공할 수 있다.
종합적으로 수면장애 환자에 대한 간호기록은 투약 관리, 활력징후 모니터링, 정신심리적 문제 관찰 등 다각도로 이루어져야 한다. 이를 통해 의사와의 효과적인 의사소통, 환자 상태에 대한 정확한 파악, 그리고 적절한 간호 중재가 가능해진다.
1.3. 욕창기록
욕창기록에는 욕창의 부위, 크기, 단계, 깊이 등을 구체적으로 작성해야 한다. 즉, "욕창이 Rt. heel 부위에 존재하며 크기는 3x3cm이고, 단계는 4단계, 깊이는 2단계"와 같이 자세히 기록해야 한다. 또한 "foul odor(+), oozing(+), Undermining/Tunneling(+/+), necrotic(+)" 등과 같이 욕창의 상태도 상세히 기술해야 한다. 이와 더불어 욕창 예방을 위한 활동들도 기록으로 남겨야 한다. 예를 들어 "수분보충위해 자주 물 먹여줌, 뼈, 돌출부위에 베개대어 압력받지 않도록 한다, 시트의 주름을 펴, 피부가 눌리지 않도록 한다, 체위변경 후, 로션 도포하여, 피부가 건조해지지 않게 한다"와 같이 욕창 예방을 위한 간호 중재 사항을 기록해야 한다.
이처럼 욕창 기록은 대상자의 욕창 상태와 관리 과정을 상세히 기술해야 하며, 이를 통해 대상자의 건강 관리 상황을 구체적으로 파악할 수 있다. 이는 의사소통, 간호 계획 수립, 감사, 연구, 의사 결정 분석, 교육, 법적 문서화, 역사적 기록, 통계 자료 등의 목적으로 활용될 수 있다.
1.4. 사망기록
사망기록은 간호사가 환자의 사망 과정과 사후 처리 절차를 자세히 기록한 것이다. 사망 환자의 식사량, 소변량, 호흡 양상, 산소 투여 상태, 의식 수준, 동공 반사 등을 구체적으로 기록한다. 또한 사망 진단 시간, 사망 원인, 사후 처치 내용 등을 상세히 기술한다.
사망 진단 이후에는 장례 절차에 따라 병원 측에서 조치해야 할 사항들을 차례로 이행한다. 먼저 환자의 신원을 확인하고 보호자에게 사망 사실을 알린다. 사망진단서와 함께 유품을 보호자에게 인계하며, 원할 경우 병원 장례식장을 소개하거나 타 장례식장 이용을 돕는다. 이 때 병원 측에서 준비한 반시트와 환의를 제공하고, 사망자의 개인 물품을 정리하여 보호자에게 전달한다.
사망자의 병실 정리 후에는 경비실에 사망 사실을 알리고, 당직 의사의 확인을 받는다. 이후 장례식장으로 운구하거나 영안실에 안치한다. 이 과정에서 사망 시간, 사망 경위, 시신 상태 등을 상세히 기록한다. 특히 사망 시각은 정확히 기입해야 하며, 사후 처치 과정에서 발생한 특이사항도 기록한다.
간호사는 사망 환자의 존엄성을 최대한 유지하며 보호자와 협력하여 장례 절차를 차질없이 진행해야 한다. 이를 위해 세부적인 사항들을 빠짐없이 기록하고, 관련 정보를 보호자에게 투명하게 제공해야 한다. 나아가 사망 환자 간호의 질 향상을 위해 기록 내용을 분석하고 개선 방안을 모색해야 할 것이다.
1.5. 외진기록
외진기록은 환자가 병원 밖으로 외출하는 경우 이에 대한 기록을 작성하는 것이다.""
먼저, 외출은 주치의의 허락을 받아야 한다.""그리고 환자가 외출을 희망하면 원무과에 외출신청을 하고 외출증을 작성해야 한다.""외출증에는 외출 시간, 장소, 동행자 등의 정보를 기록하게 된다.""
또한 외래 진료를 받기 위해 병원 밖으로 외출하는 경우에도 외진기록을 작성해야 한다.""외진기록에는 진료 일시, 진료 과, 진료 내용 등이 포함된다.""진료 후 복귀 시에는 복귀 시간 및 상태를 기록한다.""
외출할 때는 환자의 상태를 고려해 필요한 경우 직원이 동행하거나 앰뷸런스를 이용하도록 한다.""외출 전에는 환자와 보호자에게 외출 시 주의사항을 충분히 교육해야 한다.""
외출 후에는 환자의 상태를 면밀히 관찰해야 하며, 특이사항이 있으면 기록하고 보고해야 한다.""외진 후 환자의 상태가 악화되거나 응급상황이 발생한 경우 즉시 조치를 취해야 한다.""
따라서 외진기록은 환자의 안전한 외출을 위해 필요한 절차와 기록을 다루는 것이라고 할 수 있다.""
1.6. 퇴원기록
요양병원에서 환자가 퇴원하는 경우, 퇴원기록은 매우 중요한 과정이다. 퇴원기록은 입원 기간 동안의 환자 상태와 치료 과정을 정리하여 다음 의료기관으로 정보를 전달하는 역할을 한다.
퇴원기록에는 먼저 퇴원 사유를 명시해야 한다. 환자가 자의로 퇴원을 원하는 경우, 보호자가 요구하는 경우, 또는 의료진의 판단에 따라 퇴원이 결정된 경우 등 퇴원 사유를 구체적으로 작성해야 한다.
이어서 입원 기간 동안 환자의 전반적인 상태 변화를 기록한다. 활력징후, 투약 기록, 검사 결과, 처치 내역 등 의미 있는 변화를 모두 기술해야 한다. 특히 환자의 의식 수준, 식이 섭취, 배설 상태, 운동 능력 등 일상생활 수행 능력의 변화를 자세히 기록해야 한다.
또한 퇴원 시 처방된 약물, 주치의의 퇴원 소견, 추후 관리 계획 등을 상세히 작성한다. 퇴원 약물은 종류, 용량, 투여 방법 등을 명확히 기록하고, 주치의의 퇴원 소견에는 환자의 상태 평가와 향후 관리 방향을 포함시킨다. 추후 관리 계획에는 외래 진료 일정, 재활 치료 계획, 가정 간호 서비스 연계 등을 명시한다.
마지막으로 퇴원 시 환자와 보호자에게 교육한 내용을 기록한다. 투약 방법, 식이 관리, 운동 요법, 응급 상황 대처법 등 퇴원 후 관리를 위해 필요한 정보를 환자와 보호자에게 제공했음을 기록한다.
이처럼 퇴원기록은 환자 상태와 치료 과정을 상세히 정리하여 다음 의료기관으로 정보를 전달하는 역할을 한다. 따라서 간호사는 정확하고 구체적인 기록을 작성해야 하며, 이를 통해 환자의 연속적인 의료 서비스 제공을 지원할 수 있다.
1.7. 타장례식장 시용기록
타장례식장 시용기록은 환자가 사망하여 병원에서 장례식장으로 옮겨지는 경우 필요한 기록이다. 병실에서 사망한 경우 당직의사의 사망 선언 후 경비실에 연락하여 사망자를 알려주고, 당직의의 이름을 확인한다. 본원 장례식장을 이용할 경우 환자의 이름, 나이, 성별, 사망시각을 기록한다. 타 장례식장으로 가는 경우에는 사망진단서가 필요한지 확인하고, 환의 및 반시트 등 개인물품을 챙겨주어야 한다. 개인물품을 가져갈 것인지 확인하고, 환의 1벌을 챙겨준다. 보호자가 환자 물품을 직접 가져가는 경우 비용이 발생할 수 있으므로 이를 설명해야 한다. 장례식장으로 옮길 때는 보호자와 함께 앰뷸런스를 이용하고, 야간인 경우 당직자에게 상황을 알린다. 장례식장에 도착하면 환자의 인적사항을 확인하여 기록하고, 보호자가 직접 가져가지 않은 개인물품은 장례식장으로 인계한다.""
1.8. 낙상기록
낙상기록은 대상자가 미끄러지거나 넘어져 땅이나 벽에 신체의 일부가 닿은 경우를 말한다"". 낙상은 주요한 노인 건강문제로, 노인의 독립적인 생활과 건강에 큰 위협을 줄 수 있다"". 따라서 낙상 위험을 사전에 평가하고 관리하는 것이 매우 중요하다"".
낙상 고위험군 환자를 대상으로 낙상위험도 평가를 정기적으로 실시해야 한다"". 낙상위험도 평가도구로는 모스 낙상위험도 척도(Morse Fall Scale)가 널리 사용되며, 이를 통해 저위험군, 중등도위험군, 고위험군으로 구분할 수 있다"". 위험요인으로는 노령, 보행장애, 기저질환, 약물, 정신상태 등이 있다"".
낙상 고위험군으로 확인된 환자에 대해서는 낙상예방활동을 강화해야 한다"". 침상 옆 난간을 항상 올려두고, 필요할 경우 콜벨을 사용하도록 권장해야 한다"". 또한 가까운 곳에 직원을 배치하여 환자 상태를 지속적으로 관찰하고, 자주 사용하는 물품을 침상 가까이에 둔다"". 환자의 낙상위험 수준에 따라 보행보조기 사용을 권장하거나...
