소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할과 자격
1.1. 보험심사간호사의 정의와 역할
1.2. 보험심사간호사 자격 및 취득 방법
1.3. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점
1.4. 보험심사간호사 역할의 법적 근거
2. 보험 및 건강보험 제도
2.1. 우리나라 의료보험제도의 발전
2.2. 국민건강보험 제도와 운영
2.3. 요양급여 제도와 진료비 산정 및 심사
3. 보험심사간호사의 업무 및 역할 확대
3.1. 진료비 심사 및 관련 업무
3.2. 의료기관 경영 지원 역할
3.3. 보건의료정책 개선 참여
4. 보험심사간호사 직무 교육과 전문성 향상
4.1. 보건의료 법규 및 제도에 대한 교육
4.2. 보험심사 실무 기술 습득
4.3. 병원 경영 및 전략에 대한 교육 필요성
5. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할과 자격
1.1. 보험심사간호사의 정의와 역할
보험심사간호사는 의료기관, 보험, 공공기관, 일반 보험사 등에서 건강보험 및 각종 보험과 관련하여 진료내역의 적정성과 진료이용에 대한 심사 및 평가 관리를 주 업무로 하는 전문 간호사이다. 보험심사간호사는 국민건강보험법에 법적인 근거를 두고 있으며, 요양급여 비용에 대한 심사를 수행한다. 과거에는 행위별 수가에 의해 진료비 청구 전에 사후 심사를 진행했지만, 최근에는 재원 중 심사 체계를 도입하여 의료의 질 향상과 병원 경영 지원에 기여하고 있다. 또한 보험 기준과 의료의 적정성 기준을 의료제공자와 의료소비자에게 교육하여 적정한 의료 이용을 할 수 있도록 돕는 역할을 수행한다."
1.2. 보험심사간호사 자격 및 취득 방법
보험심사간호사 자격 및 취득 방법은 다음과 같다.
보험심사간호사가 되기 위해서는 재단법인 한국 간호평가원에서 주관하는 보험심사관리사 시험에 응시하여 자격증을 취득해야 한다. 응시자격은 세 가지 조건 중 1가지 항목에 충족되면 가능하다.
첫째, 보건의료 관련 학과 전문학사 이상(졸업예정자 포함)의 학력을 소지한 자이다. 의료법 제5조와 고등교육법 제7조를 참고할 수 있다.
둘째, 전문학사 이상의 학력 소지자로, 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다.
셋째, 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다.
업무의 역할과 범위에 따라 보험심사관리사 1급과 2급으로 구분된다. 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높은 종합병원급 이상 수준의 진료를 제공하는 의료기관, 민간보험사 등에서 직무를 담당하며, 2급은 의원 등 요양기관 등에서 보험심사 관련 직무를 담당한다.
1.3. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점
보험심사간호사와 임상간호사의 차이점은 다음과 같다.
첫째, 임상간호사는 대상자의 집중간호와 체위변경 등 신체 부담이 높은 간호행위를 하고, 거의 24시간 내내 서서 일하기 때문에 근골격계 건강 문제가 높게 나타나지만, 보험심사간호사는 주로 앉아서 근무를 하고 서류 및 전산 업무로 인해 눈 피로, 두통 등의 건강문제가 나타난다"이다.
둘째, 임상간호사와 달리 보험심사간호사는 교대 근무를 하지 않고 일반 회사원과 같은 규칙적인 생활을 할 수 있으며 환자를 대면하면서 받는 스트레스가 적다. 또한 공휴일에도 휴식을 취할 수 있다"이다.
셋째, 보험심사간호사는 여러 부서에 대한 전문적인 지식을 다양하게 쌓을 수 있으며 병원, 보험회사, 건강보험심사평가원 등 다양한 곳에서 근무할 수 있다는 장점이 있다"이다.
이에 반해 단점으로는 업무가 반복적이고 오랜 시간 동안 앉아서 근무하는 것이 힘들며, 일정 기간 내 처리해야 하는 청구일자와 업무량을 맞추기 위해 발생하는 잦은 초과근무가 많다. 또한 임상에서의 업무와 달라 숙련되기까지 오랜 시간이 요구된다는 점이 있다"이다.
1.4. 보험심사간호사 역할의 법적 근거
보험심사간호사의 역할은 사회보장기본법 제3조 1호, 헌법 제34조, 의료급여법 시행규칙 제3조, 응급의료에 관한 법률 제22조 등 다양한 법규에 근거하여 수행된다.
사회보장기본법 제3조 1호에 따르면 사회보장은 질병·장애·노령·실업·사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상하는데 필요한 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 의미한다. 이에 따라 보험심사간호사는 보험과 관련된 진료비 심사를 통해 국민의 건강 문제에 대한 보장과 삶의 질 향상에 기여한다.
헌법 제34조에서는 모든 국민이 인간다운 생활을 할 권리를 가지며, 국가는 사회보장과 사회복지 증진에 노력할 의무가 있음을 명시하고 있다. 보험심사간호사는 의료서비스의 적정성 확인과 적정 진료비 지급을 통해 국민 건강에 대한 기본권 실현에 힘쓰고 있다.
의료급여법 시행규칙 제3조에서는 의료급여수급권자의 의료급여에 대한 권리를 규정하고...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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