소개글
"병원안전사고 사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 의료기관의 안전관리
1.1. 투약오류 사례 및 예방
1.1.1. 내시경 환자 투약오류
1.1.2. 항생제 투약오류
1.2. 빈크리스틴 투약오류 사고
1.2.1. 사고 개요
1.2.2. 문제점 및 법적 공방
1.2.3. 관련 법안 제정
1.3. 수혈 안전관리
1.3.1. 수혈 안전 프로토콜
1.3.2. 수혈 안전 캠페인
1.4. 수술부위 확인 및 관리
1.4.1. Time-out 절차
1.4.2. 수술 일정표 관리
1.5. 낙상사고 예방 및 대처
1.5.1. 낙상 예방 교육
1.5.2. 낙상 후 대처 방법
1.6. 화재 안전관리
1.6.1. 화재 대응 매뉴얼
1.6.2. 화재 대비 및 대응 훈련
2. 참고 문헌
본문내용
1. 의료기관의 안전관리
1.1. 투약오류 사례 및 예방
1.1.1. 내시경 환자 투약오류
내시경 환자 투약오류는 수술 내시경 검사를 받던 환자에게 근육이완제인 베카론을 잘못 투여한 사례이다. 환자는 과거 내시경 검사 시 목 통증이 있었다고 의료진에게 말했고, 이에 의료진은 근육이완제 처방을 약속했다. 하지만 간호사는 베카론이 근육이완제로 분류되어 있다고 의사에게 전달했고, 의사는 이를 그대로 처방했다.
그러나 베카론은 호흡근육을 이완시키는 약물로, 인공호흡 조치 없이 투여할 경우 호흡곤란이 발생할 수 있다. 간호사와 의사 모두 이러한 부작용과 주의사항을 확인하지 않은 채 투약했고, 그 결과 환자는 약물 투여 직후부터 호흡곤란을 겪었다. 응급조치를 받았으나 결국 식물인간 상태에 빠지게 되었다.
이에 환자 유가족들은 의사의 책임을 물어 업무상 과실치상 혐의로 고소를 진행했다. 법원은 "환자에게 치명적인 약물을 처방하면서 이를 제대로 확인하지 않은 것은 명백한 주의의무 위반"이라며 의사와 간호사 등 의료진의 혐의를 인정했다. 이후 민사소송을 통해 의료진이 환자 가족에게 17억원의 손해배상금을 지급했다. 또한 의사에게 500만원, 약품을 전달한 간호사에게 100만원, 투여한 간호사에게 50만원의 벌금이 부과되었다.
이번 사례에서 간호사가 부작용과 주의사항을 확인하지 않고 의사에게 잘못된 약물을 전달한 점이 투약오류의 주요 원인으로 지적되었다. 한국간호사 윤리지침 제32조에 따르면 간호사는 의사의 처방을 수행하기 전에 처방이 대상자에게 최선의 이익을 줄 수 있는지를 확인해야 하며, 부적절하다고 판단될 때 이를 의사에게 알려야 한다. 따라서 이번 사례에서 간호사의 잘못된 대응으로 인해 치명적인 투약오류 사고가 발생했다고 볼 수 있다.
1.1.2. 항생제 투약오류
항생제 투약오류는 의사의 처방대로 항생제가 투여되지 않은 경우로, 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 대표적인 투약오류 유형으로는 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 투약시각 오류 등이 있다.
제일병원 사례에서는 간호사가 옆 침상의 환자에게 투여할 항생제를 확인하지 않은 채 A씨 아기에게 투여하는 의료사고가 발생했다. 다행히 일반적인 항생제를 투여했기에 큰 의료사고로 이어지지는 않았지만, 간호사가 약의 종류와 대상자를 확인하지 않은 것은 명백한 실수라고 볼 수 있다.
간호사는 투약 시 '여섯 가지 원칙(6 rights)'을 준수해야 하는데, 이 사례에서는 '정확한 대상자 확인' 원칙을 지키지 않았다. 또한 투약 후 대상자의 반응을 사정하지 않은 점도 문제로 지적된다. 병원 측은 해당 사고에 대해 책임을 인정하고 보호자와 합의를 하였지만, 보호자는 병원의 태도에 대해 불만을 표하는 등 갈등이 있었던 것으로 나타났다.
이처럼 투약오류는 환자의 안전과 직결되는 문제로, 의료진의 세심한 주의와 노력이 필요하다. 특히 항생제와 같은 고위험 약물의 경우 더욱 주의를 기울여야 할 것이다. 의료기관에서는 투약오류 예방을 위해 직원 교육, 환경개선, 환자참여 등 다양한 노력을 기울여야 할 것이다.
1.2. 빈크리스틴 투약오류 사고
1.2.1. 사고 개요
정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병 중이었다. 정군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다.
그러나 의료진의 실수로 정군의 정맥으로 주사되어야 할 항암제 '빈크리스틴'과 척수강 내로 주사돼야 할 항암제 '시타라빈'이 뒤바뀌어 주사되었다. '빈크리스틴'은 척수강 내에 주사될 경우 보통 사망하게 되어 있다고도 명시되어있다.
다음날 새벽 4시부터 정군은 머리가 아프고, 엉덩이도 쥐어뜯는 듯이 아프다고 하소연했다. 진통제도 소용이 없었고, 통증은 눈에까지 번져 2시간 뒤에는 마약성 진통제까지 맞았으나 마비는 아이의 다리 끝에서 시작해 온몸으로 번졌다. 만 하루가 지나고 나서 아...
참고 자료
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이보영,「투약수행오류 예방을 위한 투약간호 Infobuttons 개발과 실무적용 평가」, 2018.9.27, https://dspace.inha.ac.kr/bitstream/10505/18570/1/18970.pdf
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