본문내용
1. 간호력(Nursing History)
1.1. 기본 정보
환자의 기본 정보는 다음과 같다. 이름(Name)은 ○○○이고, 나이(Age)는 60세(55년생)이며, 성별(Sex)은 Female이다. 입원일시(Date of Admission)는 2016년 02월 16일이고, 수술일시(Date of operation)는 기록이 없다. 진단명(Medical Diagnosis)은 NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer), HTN(hypertension)이다. 결혼여부(Marital Status)는 기혼이고, 교육정도(Educational Background)는 중학교 졸업이다. 입원기간(Duration of admission)은 32일로 2016년 02월 16일부터 2016년 03월 18일까지이다.
1.2. 질병 진행 과정
상기 여환 3개월 전 ○○○○병원에서 pneumonia 진단 하에 치료받았고 호전되었으며 내원 1주 전부터 지속되는 headache 있어 ○○○병원에서 CT, MRI시행하였고 특이소견 없어 퇴원하였으며 ○○병원 거쳐 다시 ○○○병원 입원하여 검사 진행하던 중 chest CT에서 Rt. hilar mass 관찰되어 evaluation위해 내원함.
2. 암 위험 요인
2.1. 역사적 고찰과 분류
오늘날 이해되고 있는 암의 정체가 제대로 밝혀지기 시작한 것은 19세기 후반부터이다. 19세기 후반과 20세기 초반에 걸쳐 암세포를 현미경으로 관찰할 수 있게 되면서 암세포에서만 발견되는 비정상적인 세포 구조에 관심이 기울여졌고, 이 물질이 암의 원인일 것으로 추측되었다. 1953년에 DNA 구조가 밝혀지자, DNA로 구성되는 유전자가 생명현상의 기본이며 암도 유전자의 변이에 의해 발생한다고 추론되었고 암세포에서 추출한 DNA를 정상세포에 투입하여 암세포의 형질을 만들어내는 데 성공함으로써 암 발생의 근원이 DNA에 있음을 증명하였다. 정상적인DNA증식 과정에서 오류가 생기거나 발암물질에 의해 돌연변이가 생기면 일단 DNA 복구 과정을 통해 원상회복을 시도하지만, 돌연변이가 유지된 채로 살아남는 세포들은 추가적 돌연변이를 획득해가면서 암세포가 가지는 악성 형질을 갖추어간다.
유전자의 돌연변이를 일으키는 원인으로는 선천적인 유전적 결함이나 직업적인 발암물질 노출에 우선적인 관심이 모였으나, 1981년 Doll 등의 역학적 연구를 통해 암 발생이 흡연, 음식, 생식활동, 감염 등 환경적 원인에 의해 크게 좌우된다는 견해를 제시하였다. 최근에는 비만과 신체활동 부족도 암 발생의 중요한 원인으로 인정받고 있다. 이러한 자체적인 돌연변이 발생과 함께 외부의 발암물질에 의한 추가적인 돌연변이가 축적되면 암이 발생하게 된다.
암 이외의 원인으로 사망한 사람을 부검했을 때 암을 가지고 있었음이 확인되는 일이 흔하며, 종양유전자의 돌연변이를 동반한 전암 병변들도 자주 발견된다. 이러한 사실은 인간에서는 자체적인 돌연변이와 발암물질에 의한 추가 돌연변이가 매우 빈번하게 발생하며, 불완전한 선택의 결과로 많은 암이 실제 발생하고 있음을 뒷받침한다.
암의 원인들에 대한 분류는 두 가지 관점에서 접근할 수 있다. 하나는 발암물질임을 확신할 수 있는 역학적 및 실험적 근거가 어느 정도 충분한지에 초점을 맞추어 결정하는 방법이고 또 다른 분류는 조건의 상대적 중요성과 예방적 관리 차원에서 접근하는 방법이다. 유전, 흡연, 만성 감염, 음식 및 알코올, 생식, 방사선 노출, 비만과 신체활동 부족 등의 항목으로 나눌 수 있다.
2.2. 유전적 암감수성
유전적 암감수성은 암 발생 위험이 높은 개인들에게서 관찰되며, 크게 세 가지 형태로 나타난다. 첫째, 한 가지 유전자의 돌연변이에 의해 암 발생 위험이 크게 증가하는 암감수성 증후군이 있다. 이는 전체 암의 5% 정도를 차지하는데, 대표적인 예로 유전성 비용종성대장암, 유전성 유방-난소암증후군 등이 있다.
둘째, 여러 유전자의 작은 변화가 누적되면서 암 발생 위험이 점진적으로 증가하는 다유전자성 유전이 있다. 이 경우 각 유전자 변이의 단독 효과는 낮지만 여러 유전자의 변이가 합쳐지면 유의한 암 발생 위험을 초래할 수 있다.
셋째, 생식세포 돌연변이가 종양억제유전자가 아닌 종양 유전자에 발생하는 경우도 있으나 이는 매우 드물게 나타난다. 이러한 경우 태아에 치명적일 가능성이 높아 암감수성 증후군으로 이어지기 어렵다.
이처럼 유전적 암감수성은 암 발생의 근본 원인이 될 수 있으며, 개인별로 다양한 양상으로 나타난다. 따라서 유전적 배경에 대한 정확한 이해와 평가가 암 예방 및 관리에 매우 중요하다고 볼 수 있다.
2.3. 흡연
담배에는 62개의 발암물질이 포함되어 있는데 이 중 15개가 IARC에 의해 1그룹 발암물질로 규정되어 있다. 유발되는 암종에 따라 주로 작용하는 발암물질도 차이가 있는데 백혈병은 벤젠, 식도암은 N-니트로 소노니코틴, 폐암은 다환식방향족탄화수소 등이 강력한 발암물질로 작용한다.
간접흡연에서는 흡연자가 내뿜는 연기와 자체 연소에 의해 공기 중에 발암물질이 노출되어 발암에 영향을 미친다. 흡연과 연관된 발암 과정에서는 니코틴과 담배에 함유된 발암물질의 역할이 중요하다. 니코틴은 직접적인 발암물질로서보다는 중독성을 일으켜 계속적인 흡연을 조장하고 보다 결정적인 발암 기전은 담배에 포함된 발암 물질들이 DNA 부가물을 형성하여 각종 암 관련 유전자의 돌연변이를 유발하는 것이다.
폐암에서는 주로 KRAS 종양유전자와 TP53 종양억제유전자의 변이가 많이 발견된다. TP53 변이는 편평세포암과 선암 모두에서 70%까지 발견된다. 담배에 포함되어 있는 카테콜, DCS와 같은 물질은 종양 형성을 주도하지는 못하지만 공동 발암물질 혹은 종양촉진자로서 발암성을 촉진하는 역할을 한다.
폐암의 10~25%는 비흡연자에게 생기는데, 이 경우는 여성에게 잘 생기고 선암의 병리학적 소견을 주로 나타낸다. 간접흡연 등 기왕에 알려진 발암물질과의 환경적 연관성이나 다른 유전·바이러스성 인자에 대한 가능성 등을 찾아보았지만 아직 분명한 위험인자를 발견하지 못하고 있다. EGFR, KRAS, TP53 유전자의 돌연변이 양상이 흡연과 연관된 폐암과는 확연한 차이를 보이는데, 비흡연자의 폐암에서 상대적으로 EGFR 변이가 많고 KRAS 변이는 적다. TP53의 돌연변이도 흡연자에서는 GT전환, AG전이가 많고 비흡연자에서는 GA전이가 많은 등 분자적 병인에서도 분명한 차이를 보이고 있어 별도의 발암 기전이 존재할 가능성이 높다.
따라서 담배 연기 속의 발암물질에 의한 유전자 변이가 폐암 발생의 핵심 기전이며, 간접 흡연 및 비흡연자 폐암의 경우에도 유사한 기전이 작용할 것으로 추정된다. 이와 같이 흡연은 폐암 발생의 가장 중요한 원인 요인 중 하나이며, 특히 폐암의 발생과 진행에 있어 담배 성분이 중추적인 역할을 하고 있음을 알 수 있다."
2.4. 화학물질, 금속, 약물
IIARC에 의하면 현재 200종류 이상의 화학물질이 발암물질로 분류되고 있다. 이 화학물질들은 인체에 들어가면 시토크롬 P450이나 다른 효소에 의해 대사, 활성화된 후 DNA에 결합하여 돌연변이를 일으킴으로써 발암물질로 작용한다.
대표적인 발암성 화학물질에는 방향족아민, 다환식방향족탄화수소, 아플라톡신 B1, 다이옥신, 포름알데히드 등이 있다. 방향족아민은 방광암을 일으키고 주로 화학산업 등의 직업적인 환경에서 노출된다. 벤조피렌으로 대표되는 다환식방향족탄화수소는 피부암과 폐암을 일으키며 담배의 주된 발암물질이다. 아플라톡신 B1은 아스페르길루스 진균독소로 오염된 옥수수, 땅콩 등의 섭취를 통해 인체에 들어간다. 다이옥신은 폐기물의 연소과정에서 주로 발생하며 동물의 생식기나 내분비계통의 기형 등을 유발한다. 포름알데히드는 비인두암의 원인으로 골수성백혈병 발병과의 연관이 입증되었다.
금속에는 석면, 비소, 베릴륨, 카드뮴, 니켈 등이 발암과 관련이 있다. 석면은 후두암 및 난소암, 폐암의 원인이 되고 비소는 주로 흡입의 형태로 흡수되어 폐암, 피부암, 방광암을 유발시키며 베릴륨, 카드뮴, 니켈은 주로 폐암의 원인이며, 니켈은 비강암, 부비강암의 원인으로도 분류된다. 이러한 금속물질들은 대부분 복합물의 형태로서 직업적으로 노출되기 때문에 따로 분리하여 평가하기가 어렵다.
호르몬제제 및 기타 약제들도 암을 유발할 수 있다. 현재 20여 개의 호르몬제제 및 항암제를 비롯한 약제들이 발암물질로 작용할 수 있다고 알려져 있다. 피임과 폐경후증후군의 치료를 위해 투여되는 호르몬제제는 다양한 형태의 호르몬 물질을 포함하고 있는데, 유방암의 위험을 증가시키는 주된 물질은 에스트로겐 성분이다. 에스트로겐에 의한 발암기전은 주로 유전자 독성과 호르몬 수용체 경로를 통한 작용으로 나눌 수 있다.
암 치료를 위해 사용되는 항암제에 의해 백혈병과 고형암 등의 2차성 암이 생존자들에서 발생할 수 있는데 고형암 보다는 백혈병과의 연관성이 더 주목을 받는다. 이는 암 치료 후 2차성 암의 발생까지 잠복기간이 짧고 상대적 발생 빈도도 더 높기 때문이다. 2차성 암으로 급성 골수성백혈병을 유발하는 항암제로 busulfan, chlorambucil, melphalan 등의 알킬화제제와 camptothecin, anthracycline 등의 국소이성화효소 억제제가 있다.
2.5. 방사선
방사선은 발암물질임이 명확히 입증되어 왔다." 방사선의 생물학적 의미는 전리화 과정이나 DNA 변이작용을 통해 생체의 중요한 화학적 결합을 교란함으로써 인체에 중대한 변화를 초래할 수 있다는 점이다. X선, 감마선, α 및 β입자 방사체 등 전리방사선과 태양방사선, 자외선이 포함된 방사선이 암 발생을 유발할 수 있다.
특히, 방사선 노출된 시점과 암 발생 시기 사이에는 잠복기가 존재한다. 백혈병의 경우 방사선 치료 후 2~8년 사이에 발병하며, 고형암의 경우 최소 5~10년의 잠복기가 있다. 또한 개인적 요인도 중요한데, 방사선에 예민한 피부색, 모발색, 체질적 특성을 가진 사람들에게서 피부암 발생 위험이 크다.
방사선에 의해 암이 유발되는 과정은 방사선 노출 개인의 요인과 방사선의 종류, 선량 등이 복합적으로 작용한다. 저용량 방사선에 장기간 노출되는 경우 직접적인 DNA 손상이 축적되어 암이 발생할 수 있으며, 고용량 방사선에 단기간 노출되는 경우에도 급성 반응을 통해 암이 유발될 수 있다. 특히 어린 나이에 방사선에 노출되면 암 발생 위험이 더욱 높아진다.
따라서 방사선 피폭을 최소화하고 특히 소아 및 고위험군에 대한 관리가 중요하다. 진단적 검사에서도 과도한 방사선 피폭을 줄이기 위한 노력이 필요하며, 불가피한 경우에는 방사선 피폭량을 최소화하는 등 적절한 관리가 요구된다.
2.6. 생물학적 병원체
생물학적 병원체는 인체에 감염되어 질병을 유발할 수 있는 바이러스, 세균, 기생충 등의 미생물을 의미한다. 대표적인 예로 사람유두종 바이러스(HPV), ...
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