본문내용
1. 통증의 정의와 생리
1.1. 통증의 정의
통증이란 "실질적인, 또는 잠재적인 조직 손상이나, 이러한 손상에 관련하여 표현되는 감각적이고 정서적인 불유쾌한 경험"이다. 잠재적인 조직 손상을 알리는 통증은 바늘에 찔리거나 불에 데려는 순간에 느끼는 것과 같은 일차적인 통증으로써, 재빠른 도피반사를 일으켜 다가오는 더 큰 조직 손상을 미연에 방지하려 한다. 반면에 실질적인 조직 손상으로 일어나는 통증은 반사적으로 근육의 위상성 수축을 일으켜 개체의 전체 또는 일부가 움직이지 않게 된다. 골절상을 입었을 때의 이차적인 통증에서와 같이 움직이지 않아야 아프지 않고 뼈가 아물게 되는 것이다. 이와 같이 통증은 생체의 이상을 신속히 알리고 경고하는 중요한 방어 기전중의 하나이다. 그러나 이러한 방어적인 역할을 다한 뒤에도 통증이 계속적으로 남아있게 되면, 이 통증 자체가 하나의 질병이 되어 사람을 괴롭게하고 치료하지 않으면 안 되게 된다."
1.2. 통증의 생리
1.2.1. 탈분극 형성
통각자극으로 표현된 통각의 통증과 관련된 생리적 과정은 통각수용체 또는 유해수용체가 기계적, 열, 화학적 자극으로 인해 흥분되는 탈분극 형성 단계에서 시작된다.
유해자극(조직손상)이 유해수용체를 흥분시키는 생화학적 매개물질(Prostaglandin, Bradykinin, Serotonin, Histamine, P물질)의 유리를 촉발시킨다. 유해하거나 아픈 자극은 이온이 세포막을 통과하게 만들어 통각수용체를 흥분시킨다. 이 단계에서 진통제는 Prostaglandin 생산을 차단하거나 세포막을 통한 이온의 이동을 차단함으로써 진통작용을 한다. 또한 Tropical analgesic capsaicin은 P물질(Substance P; 통각의 전달물질)의 농축을 고갈시키고 탈분극 형성을 차단한다.
즉, 유해자극이 통각수용체를 자극하면 이에 따라 통각수용체가 흥분하여 이온의 이동이 발생하고, 이를 통해 탈분극이 형성되는 과정을 통해 통증이 발현되기 시작하는 것이다.
1.2.2. 전달
통각의 두 번째 단계인 통증전달 단계는 세 부분으로 나뉜다. 첫째, 통증자극이 말초신경섬유에서 척수까지 전달되는 것이다. P물질은 신경전달물질로 작용하여 1차 구심성 신경원과 척수후각의 2차 신경원의 신경시냅스에서의 자극전달을 강화시킨다. 두 종류의 통각신경섬유가 척수 후각까지 이 자극을 전달한다. C섬유는 둔 하고 쑤시는 통증을, A-delta섬유는 국소화된 날카로운 통증을 전달한다. 증폭되거나 완충된 통증신호가 척수시상로를 통해 전달되기 전에 후각에서 조절인지에 의해 조절된다. 둘째, 척수에서부터 척수시상로를 거쳐 뇌간과 시상까지 전달하는 것이다. 셋째, 시상에서부터 통증 지각이 일어나는 체성감각 피질까지의 통증신호 전달이다. 전달의 두 번째 단계에서 통증 조절이 일어날 수 있다. 예를 들면 모르핀은 신경전달 물질, 특히 P물질의 방출을 억제함으로써 척수 수준에서 통증을 멈추게 한다. 캡사이신은 통증신호의 전달을 방해하는 P물질을 고갈시킬 수 있다."
1.2.3. 조정
조정(Meditation)은 세 번째 과정으로 시상과 뇌간에 있는 뉴런이 척수의 후각으로 신호를 다시 내려 보내는 하행로가 일어난다. 이 하행섬유는 내인성 모르핀, 세로토닌, 노르에피네프린 같은 물질을 유리시키고, 이는 척수 후각에서 구심성 유해자극을 억제한다. 대조적으로, 외인성 아미노산들과 흥분성 신경 교세포 발현의 증가는 이런 통증신호들을 촉진한다. 억제성 신경전달물질은 신경으로 재흡수 되기 때문에 진통효과는 한계가 있다. 만성통증이 있는 환자가 항우울제를 복용하면 약물이 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 방해하므로 구심성통증자극을 억제하는 변조기를 연장시킨다.
1.2.4. 지각
지각(Perception)은 통증의 마지막 단계로, 통증의 특징과 강도를 구체화하고 그 의미를 알려주는 복잡한 중추신경계 활동의 결과물이다. 통증 지각은 단순히 통증 전달 과정이 아니라, 개인의 과거 경험과 고유의 심리사회적 배경에 따라 달라진다. 즉, 자극의 의미와 개인의 기대, 불안, 공포 등의 정서적 요인이 통증 지각에 중요한 영향을 미치는 것이다.
통증에 대한 개인의 해석이나 판단은 매우 주관적이다. 같은 통증 자극에도 개인차가 크게 나타나는데, 이는 같은 통증이라도 개인의 경험, 신념, 정서 상태에 따라 매우 다르게 지각되기 때문이다. 예를 들어 군인이 전쟁터에서 다치더라도 병원에 있는 환자보다 통증을 덜 느낄 수 있다. 이는 전쟁이라는 환경에서 통증에 대한 내성이 높아진 결과라고 볼 수 있다.
또한 통증에 대한 문화적 가치관과 규범도 통증 지각에 영향을 준다. 어떤 문화에서는 통증을 참아내는 것이 미덕으로 여겨지지만, 다른 문화에서는 즉각적으로 표현하는 것이 허용될 수 있다. 이처럼 통증에 대한 개인의 반응은 사회문화적 학습의 결과이기도 하다.
이처럼 통증 지각은 개인의 과거 경험, 정서 상태, 문화적 배경 등 다양한 요인에 의해 영향을 받는 복합적인 과정이다. 따라서 통증 관리 시 이러한 심리사회적 측면을 고려하는 것이 중요하다고 할 수 있다.
2. 통증의 종류
2.1. 통증의 근원에 따른 분류
2.1.1. 표재성 통증
표재성 통증은 피부 수준에서 유래되는 불편감을 말하는 것으로, 주로 외상 시 경험되어 진다. 손상의 깊이가 지각되는 감각의 유형을 결정한다. 표피에 국한된 손상은 타는 듯한 감각을 일으키며, 진피 수준의 통증은 국소적이고 표면적이다. 피하조직의 손상은 쑤시거나 욱신거리는 통증을 초래한다. 체성통증은 심부의 결체 조직에서 초래되는 불편감으로 근육이나 인대, 관절의 손상에서 생긴다. 이러한 표재성 통증은 피부를 통해 쉽게 감지될 수 있는 통증 유발 자극에 의해 발생하며, 대부분 비교적 명확한 원인과 위치를 가지고 있다. 따라서 표재성 통증은 대개 국소적이고 표면적이며 해부학적 구조와 직접적인 관련성을 가지고 있다고 볼 수 있다."
2.1.2. 내장성 통증
내장성 통증은 내부 장기로부터 발생하는 불편감으로 질병이나 손상과 관련이 된다. 내장성 통증은 오심이나 구토, 창백, 저혈압이나 발한과 같은 다른 자율신경계 증상을 동반한다. 내장성 통증은 가끔 연관통(Refferred pain)을 일으키고, 부위를 명확히 지정하기 어렵다. 연관통은 자극이 발생한 부위로부터 멀리 떨어진 신체의 광범위한 부위에서 지각되는 불편감으로 장기가 위치한 바로 그 부위에서 느껴지지 않는다. 예를 들어 심장에 이상이 생긴 초기에는 왼쪽 팔 안쪽이나, 왼쪽 손바닥, 새끼손가락이 아프기도 한다. 또한 담낭에 생기는 담석은 간이 있는 오른쪽 배가 아니라 오른쪽 어깨뒷쪽으로 통증이 시작되기도 한다. 이처럼 내장성 통증은 통증의 발생 부위와 실제로 통증을 느끼는 부위가 다르기 때문에 정확한 통증 평가와 관리가 어려울 수 있다.""
2.1.3. 염증성 통증
염증성 통증은 손상된 조직을 제거하며, 손상으로부터 조직을 치유, 회복시키는 생체의 방어기전의 하나이고, 주 증상은 발적, 발열, 부종 및 통증이다. 염증 물질 중 Prostaglandin, Serotonoin, Adenosine 등은 직접 일차 구심신경을 흥분시키고 다른 것들은 호중구 혹은 교감신경의 절후 신경 같은 다른 세포들에 작용한 후 이들이 Prostaglandin 이나 Leukotriene 들을 유리하여 일차구심신경에 작용한다.
염증성 통증은 염증 반응으로 인해 발생하며, 절개, 화상, 동상, 근육통, 관절통 등이 그 예이다. 이 통증은 대개 급성인 경우가 많으며, 손상된 조직이 회복되면 감소하거나 없어지게 된다. 염증 반응이 일어나면 혈관 확장과 혈관 투과성 증가로 인해 부종이 생기며, 이로 인해 압력이 상승하여 통증이 유발된다. 또한 염증 반응으로 인해 활성화된 세포들이 다양한 화학 물질을 방출하게 되는데, 이러한 화학 물질들이 통각 수용기를 직접 자극하거나 감작시켜 통증을 유발하게 된다.
염증성 통증에는 크게 두 가지 기전이 작용한다. 첫째, 신경 전달물질의 방출이다. 손상된 조직에서는 bradykinin, prostaglandin, leukotrienes, substance P 등의 화학 물질이 방출되어 통각 수용기를 자극한다. 둘째, 신경 섬유의 감작화이다. 이러한 화학 물질들은 통각 수용기를 감작시켜 통증 역치를 낮추고 통증 반응을 증폭시킨다.
염증성 통증의 치료에는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)가 많이 사용된다. NSAIDs는 prostaglandin 합성을 억제하여 염증 반응을 줄이고 통증을 완화시킨다. 또한 스테로이드제도 강력한 항염증 작용으로 인해 염증성 통증 치료에 사용된다. 그 외에도 국소적인 마취제 주사, 냉요법, 물리치료 등의 비약물적 요법도 도움이 될 수 있다.
요약하면, 염증성 통증은 손상된 조직에서 발생하는 화학 물질들에 의해 유발되는 통증으로, 주로 급성 통증의 형태로 나타나며, 항염증 약물 및 비약물적 요법으로 치료할 수 있다.
2.1.4. 신경병증성 통증
신경병증성 통증은 비전형적인 특성을 띤 통증이며 기능적 통증이라고도 불린다. 이러한 유형의 통증은 통증이 치료되거나 해결된지 수일, 수주, 혹은 몇 달 뒤에도 느껴진다. 이것은 비기능적인 화학적 신호가 뇌로 전달되기 때문인 것으로 생각된다. 신경병증성 통증의 한 예는 환상지통이나 환상사지 감각인데, 이 통증은 사지를 절단한 사람이 그 사지가 존재하는 것처럼 지각하고 타는 듯한 감각과 가려움, 절제한 조직의 깊은 곳으로부터 통증을 느낀다.
신경병증성 통증은 말초 또는 중추신경계 병변으로 인해 발생하며, 전형적으로 영역에 국한된 통증, 감각과 운동의 이상, 지속적인 화끈거림이나 쑤심 등의 특징을 나타낸다. 말초신경병증성 통증은 신경 손상 자체에 의해 발생하며, 중추신경병증성 통증은 척수나 뇌의 병변에 기인한다. 대표적인 신경병증성 통증의 원인으로는 당뇨병성 신경병증, 대상포진후 신경통, 암성 신경통, 세포독성 약물에 의한 말초 신경병증, 척추 신경근병증 등이 있다.
신경병증성 통증은 전형적으로 찌르는 듯하거나 쓰린 듯한 통증, 화끈거리는 듯한 통증, 이리저리 움직이는 듯한 통증 등의 양상을 보인다. 이는 말초신경의 자발적 흥분이나 중추신경의 과흥분성 때문으로 여겨진다. 또한 경계성 통증, 이질통, 통각과민, 이상감각 등이 동반될 수 있다. 신경병증성 통증은 일반적인 진통제에 반응이 좋지 않으며, 항우울제나 항경련제 등의 사용이 도움이 될 수 있다.
신경병증성 통증의 치료는 일반적인 진통제 사용보다는 항우울제, 항경련제, 국소마취제 등의 사용이 효과적이다. 대표적인 약물로는 gabapentin, pregabalin, duloxetine, lidocaine 패치 등이 있다. 이 외에도 transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), 척수 자극술, 신경차단술 등의 비약물적 치료법도 사용된다. 통증의 원인 제거가 가능한 경우에는 수술적 치료도 고려해 볼 수 있다.
신경병증성 통증은 만성 통증의 주요 원인 중 하나로, 환자의 삶의 질을 크게 저하시키는 질환이다. 정확한 진단과 함께 다양한 치료법을 병행하는 것이 중요하며, 환자 개인의 특성과 선호도를 고려한 통합적인 접근이 필요할 것으로 사료된다.
2.2. 통증의 지속기간에 따른 분류
2.2.1. 급성통증
급성통증...
