소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
1.2. 보험심사간호사의 선택 계기
1.3. 우리나라 의료보험제도의 발전
1.4. 건강보험심사평가원 설립과 보험심사간호사 역할
1.5. 보험심사간호사의 주요 업무
1.6. 임상간호사와의 차이점
1.7. 보험심사간호사의 자격 요건
1.8. 보험심사간호사 관련 법규 근거
1.9. 보험심사 업무의 변화와 발전
1.10. 보험심사간호사의 역할 확대 방안
1.11. 결론
2. 간호사 진로
2.1. 보건교사
2.2. 건강보험심사평가원 간호사
2.3. 산업간호사
2.4. 보험심사 관리사
2.5. 전문간호사
2.6. 조산사
3. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
최근 건강 문제에 대한 관심도가 높아지고 보건의료 서비스 요구도, 건강 문제의 변화에 따라 자가 건강관리능력 향상을 위한 건강증진 및 보호와 같은 지역사회간호의 중요성이 더욱 증대되고 있다. 우리나라 지역사회간호사는 여러 기관에서 건강 문제가 있는 대상자에게 건강에 긍정적인 영향을 미치는 교육과 직접 간호 서비스를 제공하고, 건강관리 프로그램 개발뿐만 아니라 정책 개발 등 다양한 역할을 수행하고 있다. 이와 같은 역할들은 보건의료에 대한 사회적 수요의 증가에 대처해보려는 사회노력의 표현이라고도 볼 수 있다. 과거에 건강 문제와 관련된 사회적 수요는 대상자의 문제를 진단하고 치료를 중심으로 하는 의료에 대한 요구였고 이는 의사라는 직종에 의해서 의사를 중심으로 수행되었다. 그러나 사회의 발전으로 사회적 건강요구의 내용이 점차 다양해지면서 전통적인 의료의 틀 안에서는 해결하기가 어렵게 되었다. 의료요구의 증대에 대처하는 공급의 측면에서 문제가 생겼고, 이는 소극적으로는 사회가 발전할 수 있도록 국민의 건강을 유지, 증진하기 위한 인적 자원을 확보하는 문제이며, 적극적으로는 보았을 때는 건강에 대한 인간의 기본권을 실현하는 복지사회와 관련되는 문제이다.
1.2. 보험심사간호사의 선택 계기
보험심사간호사를 선택하게 된 계기는 필자의 친척이 보험회사에서 일하고 계셨기 때문이다. 필자의 부모님은 항상 보험에 대한 이야기를 하시며 여러 종류의 보험을 알아보시고 가입하셨기 때문에 자연스레 보험에 대해 관심이 생겼었다. 그리고 이번 지역사회간호학을 수강하게 되면서 '보험심사간호사'라는 직업을 알게 되었고, 공기업에도 취직할 수 있다는 사실을 알고 관심이 생겨 조사하게 되었다.
1.3. 우리나라 의료보험제도의 발전
우리나라의 의료보험제도는 1977년 500인 이상 사업장에 도입한 것을 시작으로 1989년에 전국민 의료보험 시대를 거치며 2000년부터는 국민건강보험법에 따라 요양급여를 적용하고 있다"
국민건강보험법은 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급하도록 규정하고 있다"
이러한 보험제도의 운영방식에 따라 정부는 2000년에 보험자가 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 효율적이고 공정적으로 심사하기 위해 건강보험심사평가원을 설립했다"
1.4. 건강보험심사평가원 설립과 보험심사간호사 역할
우리나라는 2000년에 보험자가 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 효율적이고 공정적으로 심사하기 위해 중립적이고 독립된 기관인 건강보험심사평가원을 설립하였다. 건강보험심사평가원은 의료기관에서 진료비 심사를 위해 간호학적, 의학적 지식을 갖춘 임상경험이 있는 간호사를 보험 심사 부서에 배치하여 진료비 심사 업무를 수행하게 하였고, 이로써 보험심사간호사라는 새로운 영역이 개척되었다.
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 또한 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 한다. 아울러 진료비와 관련된 민원업무를 처리하고 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다.
더불어서 보험심사간호사는 환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 하며, 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 수행한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하며 활동하고 있다.
1.5. 보험심사간호사의 주요 업무
보험심사간호사의 주...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
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