소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험 제도의 의의
1.2. 요양급여 본인부담금과 공단부담금
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
1.4. 보건복지부, 국민건강보험공단, 보험심사평가원의 기능
1.5. 건강보험정책심의위원회
2. 진료비 지불제도의 유형 및 기타 지불제도
2.1. 행위별 수가
2.2. 포괄수가
2.3. 인두제
2.4. 봉급제
2.5. 총액계약제
2.6. 일당진료비 방식
3. 의료보험 제도
3.1. 사회보장, 사회보험, 국민건강보험, 공공부조, 의료급여
3.2. 건강보험제도 특성
3.3. 건강보험제도 기능 및 목적
3.4. 의료급여 제도
4. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
4.1. 수가 구성
4.2. 상대가치점수
4.3. 요양기관별 종별가산율
5. 진료비 본인일부부담제도(건강보험)
5.1. 보험종별 본인부담금
5.2. 차상위 기초생활수급자 및 저소득층 본인부담금
5.3. 본인부담 경감제도
6. 진료비 본인일부부담제도(의료급여)
6.1. 의료급여 본인부담
6.2. 보건기관 본인부담금
6.3. 의료급여 외래 본인부담금
6.4. 의료급여 정액제 심사
7. 참고 문헌
본문내용
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험 제도의 의의
건강보험 제도의 의의는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
1.2. 요양급여 본인부담금과 공단부담금
요양급여 본인부담금과 공단부담금은 의료기관에서 제공한 요양급여 비용을 구성하는 두 가지 주요 항목이다. 요양급여 비용 청구 시 본인부담금과 공단부담금의 합계가 요양급여 총액을 구성한다.
요양급여 본인부담금은 건강보험 가입자 및 피부양자가 의료기관 이용 시 지불하는 금액을 말한다. 입원의 경우 20%, 외래의 경우 30~60%의 본인부담률이 적용된다. 식대의 경우 식대 총액(기본식대+가산식대)의 50%를 본인이 부담한다. CT, MRI, PET 등 고가장비 사용 시에도 외래 본인부담률이 적용된다.
반면 공단부담금은 건강보험공단이 의료기관에 지불하는 금액으로, 요양급여 총액에서 본인부담금을 제외한 나머지 금액이다. 즉, 요양급여 비용 청구 시 본인부담금과 공단부담금을 합하면 요양급여 총액이 된다.
이처럼 건강보험 가입자는 본인부담금을 지불하고, 나머지 공단부담금은 국민건강보험공단이 의료기관에 지불하는 구조로 운영된다. 이를 통해 개인의 경제적 부담을 줄이고 국민 의료 보장성을 높이고자 하는 것이 건강보험제도의 핵심 목적이라 할 수 있다.
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단,심평원), 수가관리, 민원처리"이다.
보험심사청구자는 요양기관에서 청구한 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 또한 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 수행하며, 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 한다. 더불어 진료비와 관련된 민원 업무를 처리하고 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고 업무를 총괄한다.
1.4. 보건복지부, 국민건강보험공단, 보험심사평가원의 기능
보건복지부, 국민건강보험공단, 보험심사평가원의 기능은 다음과 같다.
보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하고, 요양급여의 범위 등을 결정한다. 또한 급여의 상대가치를 결정하며, 국민건강보험 공단의 예산 및 규정을 승인하고 건강보험 정책을 결정한다. 이처럼 보건의료에 관한 주요 정책을 수립하고 관리하는 역할을 담당한다.
국민건강보험공단은 보험급여의 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료 부과징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등의 기능을 수행한다. 즉, 건강보험제도 운영의 실무를 담당하는 기관이다.
보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등의 역할을 담당한다. 보험 청구와 관련된 심사와 평가를 중립적으로 수행하는 기관이다.
1.5. 건강보험정책심의위원회
건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관 자문 및 의결기구이다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회의 의결을 받도록 건강보험법에 명시되어 있다.
2. 진료비 지불제도의 유형 및 기타 지불제도
2.1. 행위별 수가
행위별 수가는 환자의 치료를 하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비를 의미한다. 행위별 수가제의 장점은 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공이 가능하고, 신의료 기술 및 신약 개발 등에 기여할 수 있으며, 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사와 의료기관 제도의 수용성이 높다는 것이다. 그러나 단점으로는 과잉 진료, 과잉검사 등을 초래할 우려가 있고 국민의료비 증가, 수가 구조의 복잡성으로 인한 청구 오류, 허위·부당청구 우려가 있다"."
2.2. 포괄수가
포괄수가는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다.
이 제도는 백내장수술(수정체 수술)과 같은 안과, 편도수술 및 아데노이드 수술과 같은 이비인후과, 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜부 및 대퇴부), 맹장수술과 같은 외과, 제왕절개분만(질식 분만 제외), 자궁 및 자궁부속기 수술(난소, 난관 등)과 같은 산부인과 등의 진료 행위에 적용된다.
포괄수가 제도의 장점은 경영과 진료의 효율화, 과잉진료와 의료서비스 오남용 억제, 의료인과 심사기구, 보험자 간의 마찰 감소, 진료비 청구 방법의 간소화, 진료비 계산의 투명성 제고 등이다. 하지만 단점으로는 서비스 제공을 최소화하여 의료 질적 수준의 저하와 환자와의 마찰 우려(조기퇴원 등), DRG 코드 조작으로 인한 의료기관의 허위 부당청구 우려, 의료의 다양성 반영이 되지 않아 의료기관의 불만이 크고 수용성이 낮다는 점 등이 있다.
즉, 포괄수가 제도는 특정 질병군별로 진료비를 정해 지급하는 제도로, 의료기관 경영 효율화와 과잉진료 방지 등의 장점이 있지만 의료 서비스의 질적 저하나 의료기관의 불만 등의 단점도 존재하는 것으로 볼 수 있다."
2.3. 인두제
인두제는 의사가 맡고 있는 환자수, 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급하는 방식이다. 환자의 수에 따라 의사의 보수가 결정...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
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