본문내용
1. 기본개념
1.1. 의료의 발전과 의무기록 역사
의료의 발전과 의무기록 역사는 오랜 역사를 가지고 있다. 고대 이집트 시대 이래로 꾸준한 발전을 거듭해왔으며, 근대에 이르러 보다 체계적인 모습을 갖추게 되었다.
고대 이집트 시대 Imhotep은 최초의 의인(의사)이자 "Edwin smith papyrus"의 저자로 알려져 있다. 이 문헌은 최초의 정식 의무기록이자 가장 오래된 의무기록으로 간주되며, 48건의 임상 수술내용이 일정한 형식에 의해 기록되어 있다. 또한 Papyrus Ebers는 고대 의학 논서로 당시의 세밀한 질병 관찰과 훌륭한 치료법이 포함되어 있어 현대 의학과 부합되는 면모를 지니고 있다.
그리스 시대에는 Hippocrates가 의학의 아버지로 불리며, 의료정보에 대한 윤리 개념을 최초로 제시했다. 또한 그는 질병 분류에 대한 기초를 마련했다. 이후 로마시대에는 Galen이 담석증 통증의 이론을 발표하는 등 의학 발전에 기여했다.
중세 시대에는 St. Barthrolomew's Hospital이 의무기록과(의학도서관)을 최초로 창설하였고, 이후 의무기록 작성이 제도화되었다. 이 병원은 현재까지도 개원 당시의 의무기록을 일부 보관하고 있다.
근대에 접어들면서 의무기록에 대한 관심이 더욱 높아졌다. 1771년 미국 New York Hospital이 개원하면서 의무기록 작성의 중요성이 부각되었고, 1862년부터는 질병색인 작성이 시작되었다. 1873년에는 Pennsylvania Hospital이 최초로 환자색인을 작성하기 시작했다.
19세기 말에는 미국외과학회가 병원 표준화 사업을 시작하면서 의무기록 정보의 가치와 필요성을 먼저 인정하였다. 이후 1952년 Joint Commission on Accreditation of Hospitals(JCAH)가 설립되면서 의무기록 부문에 대한 평가와 관리가 더욱 강화되었다.
20세기에 들어서는 의무기록 전산화가 본격화되었다. 특히 PACS(Picture Archiving and Communication System) 도입이 의무기록의 전자화에 직접적인 영향을 미쳤다. 또한 1971년 "Journal of American Health Information Management Association"이 창간되면서 의무기록 전문성이 한층 제고되었다.
이처럼 의무기록은 고대로부터 현대에 이르기까지 지속적인 발전을 거듭해왔다. 각 시대의 의학 수준과 사회적 요구에 부응하며 체계화되어 왔으며, 특히 근대 이후 의무기록의 중요성이 크게 부각되었다고 할 수 있다.
1.2. 우리나라 역사 속 보건행정 조직
우리나라 역사 속 보건행정 조직은 다음과 같다.
동서대비원은 감염병환자 구호기관이었으며, 혜민국은 서민의료 구호기관이었다. 고려시대에는 활인서와 전의감이 있었는데, 활인서는 서민의료 구호기관이었고 전의감은 감염병환자 치료와 일반의료행정 및 의과고시를 담당하였다.
조선시대에는 내의원이 왕실의료 구호기관이자 왕족과 궁중에서 쓰이는 약을 조제하는 관청이었다. 또한 혜민서는 우리나라 최초의 현대적 병원이자 의녀 양성 교육과 훈련을 실시하는 의료기관이었다.
이처럼 우리나라 역사 속에서 보건행정 조직은 감염병환자 구호, 서민의료 구호, 왕실의료, 일반의료행정 등 다양한 역할을 담당해왔다고 볼 수 있다."
2. 의무기록정보의 발전과정
2.1. 우리나라 의무기록의 발달사
우리나라 의무기록의 발달사는 다음과 같다.
우리나라 최초의 현대적 병원인 광혜원과 제생원에서 의녀 양성교육과 훈련을 실시하면서 의무기록체계의 기틀이 마련되었다. 이후 1962년 캐나다 선교의사 Dr. Murrey가 원주기독병원에 문서실(현 의무기록실)을 구축하면서 환자색인, 단일번호 제도를 최초로 도입하여 의무기록체계와 기틀을 마련하였다.
1977년 대한의무기록협회가 사단법인체로 인가받은 이후 현장 근무자 대장 의무기록사 통신교육과정이 개설되었다. 이후 1978년 2년제, 4년제 의무기록교육과정이 시작되었다. 이와 함께 1981년 대한병원협회 병원표준화사업이 실시되면서 의무기록 부문에 점수를 배정하여 평가함으로써 의무기록 발전에 큰 촉진제 역할을 하였다.
1982년 의료기사법이 개정되어 의무기록사제도가 법제화되고, 의무기록사 윤리강령이 제정되었다. 이후 1985년 제1회 국가면허시험이 실시되면서 '의무기록사'라는 호칭 사용이 시작되었다.
1990년대 이후 전자의무기록(EMR) 시스템이 도입되면서 의무기록 업무가 전산화되었다. 또한 의료기관평가 등에서 의무기록 관련 심사가 계속 강화되면서 의무기록의 중요성이 더욱 부각되었다.
2004년 국제보건기록연맹(IFHRO) 제15차 총회가 한국 서울에서 개최되었고, 2010년 제16차 총회에서는 'IFHIMA'로 명칭이 변경되었다. 이를 계기로 우리나라 의무기록 전문인도 '보건의료정보관리사'로 명칭이 변경되었다.
2.2. 의무기록의 국제화: 국제보건기록연맹(IFHRO)의 역사
국제보건기록연맹(IFHRO)의 역사는 다음과 같다."
1952년 영국 런던에서 9개국 대표가 모여 첫 국제적 모임을 개최했다. 이후 4년마다 회의를 개최하다가 2004년부터 3년마다 개최하고 있다. 6차 모임부터 국제보건기록연맹(IFHRO)이라는 명칭을 사용하였으며, 세계 의료계의 중요한 조직체로서 활동해왔다."
1980년 대한민국이 회원국으로 가입하였으며, 2007년 대한의무기록협회가 주관하여 15차 총회를 서울에서 개최했다. 이후 2010년 11월 제16차 총회가 이탈리아에서 개최되면서 국제보건정보관리연맹(IFHIMA)으로 명칭이 변경되었다."
IFHRO/IFHIMA의 주요 목표는 세계 각국 보건기록/정보 전문인들의 의사소통의 장을 제공하고, 정보기술과 전자의무기록의 사용을 증진하며, 보건기록/정보관리 표준의 개발과 사용을 증진하는 것이다."
2.3. IFHIMA의 목표
IFHIMA(International Federation of Health Information Management Association)는 국제보건정보관리협회로, 1980년에 설립되어 국가 간 정보교환 및 의무기록의 국제 수준 향상을 위해 노력하고 있다. IFHIMA의 주요 목표는 다음과 같다"
첫째, 정보기술과 전자의무기록의 사용을 증진한다.
둘째, 모든 나라 보건기록/정보의 개발과 사용을 증진한다.
셋째, 국제보건기록/정보관리 표준의 개발과 사용을 증진한다.
넷째, 보건기록/정보교육에 필요한 사항과 교육프로그램에 관한 정보교환의 장을 제공한다.
다섯째, 이 분야 관련자들에게 교육과 의사소통의 장을 제공한다.
여섯째, 보건기록협회의 설립을 지원한다."
3. 의무기록 및 의무기록전문인
3.1. 의무기록의 용도
의무기록의 용도는 크게 진료 연속성, 의사전달 도구, 의학교육 및 연구, 법적 증거, 의료의 질 평가, 병원 통계, 진료비 산정 근거 자료 등 7가지로 나눌 수 있다.
첫째, 의무기록은 진료의 연속성을 유지하는 데 도움이 된다. 환자의 과거력이나 진료 과정이 기록되어 있어 의사는 효율적으로 진료를 할 수 있다. 특히 동일 환자가 여러 번 내원하거나 의사가 바뀌어도 지속적인 진료가 가능하다.
둘째, 의무기록은 의사와 의사, 의사와 간호사, 의사와 환자 간의 의사소통 도구로 활용된다. 각 진료 행위와 환자 상태가 기록되어 있어 의료진 간 정보 전달이 원활하다.
셋째, 의무기록은 의학 교육과 연구에 활용된다. 의과대학 학생들이나 전공의들은 의무기록을 통해 실제 환자 사례를 접할 수 있고, 연구자들은 의무기록 데이터를 토대로 다양한 의학 연구를 수행할 수 있다.
넷째, 의무기록은 법적 증거로 활용된다. 환자와 의료진 간 분쟁이나 소송 발생 시 의무기록이 중요한 자료가 되며, 진료 행위의 적절성을 입증하는 데 도움을 준다.
다섯째, 의무기록은 의료의 질 평가에 활용된다. 의무기록 분석을 통해 진료 과정과 결과의 적절성을 확인할 수 있으며, 이를 바탕으로 의료의 질 향상 방안을 모색할 수 있다.
여섯째, 의무기록은 병원 통계 자료로 이용된다. 환자의 질병, 치료 내역, 재원 기간 등 다양한 정보를 바탕으로 통계를 산출하여 병원 경영에 활용할 수 있다.
마지막으로, 의무기록은 진료비 산정의 근거 자료로 활용된다. 의사가 기록한 진료 내역과 처방 사항 등을 토대로 환자의 진료비를 계산할 수 있다.
이처럼 의무기록은 환자 진료, 의료 서비스 제공, 의학 연구, 병원 경영 등 다양한 분야에서 활용되어 의료 전반에 걸쳐 중요한 역할을 하고 있다.
3.2. 자료별 이용
의무기록(정보)가 개인적자료로 이용되는 경우와 비개인적자료로 이용되는 경우로 나눌 수 있다.
개인적 자료로 이용되는 경우는 타기관의 의료인이나 다른 의료인으로부터 진료기록에 대한 소견을 송부할 것을 외뢰 받은 경우, 환자가 의식이 없거나 응급환자인 경우 또는 보호자가 없어 동의 받을 수 없는 경우, 법원 제시명령(법적 문제 관련 참고자료), 환자 진료용(재입원 또는 재진료), 진단서 발급을 위해 이용하는 경우, 환자 본인이 자신의 의무기록을 보기 원하는 경우 등이다. 이 경우 해당 환자나 보호자 동의를 받아 송부해야 한다.
비개인적자료로 이용되는 경우는 의무기록부서에서 업무처리(통계 질병분류)를 위해 이용하는 경우, 의학연구자료로 사용되는 경우, 임상과 집담회(conference)에서 증례보고용 이용, 의료의 질 평가 업무용으로 병원 내 조직인 위원회에서 이용하는 경우이다. 대부분 환자 동의나 주치의 승낙 없이 이용된다.""
3.3. 의무기록의 가치
의무기록의 가치는 환자, 의사, 병원 측면에서 각각 찾아볼 수 있다.
환자에게 주는 가치는 첫째, 일관성 있는 양질의 의료를 제공받을 수 있다는 것이다. 의무기록은 환자의 과거병력, 현재상태, 치료경과 등의 정보를 제공하여 의사가 신속하고 체계적인 진료를 할 수 있게 해준다. 둘째, 법적 문제 발생 시 참고자료가 된다. 의무기록에 기록된 내용은 증거자료로 활용될 수 있어 환자의 권익을 보호받을 수 있다. 셋째, 검사 결과 비교를 통해 불필요한 반복검사를 줄여 검사비용을 절약할 수 있다. 넷째, 재원기간이 단축되어 보다 경제적인 진료를 받을 수 있다. 다섯째, 주치의가 바뀌어도 계속적 치료가 가능하다.
의사에게 주는 가치는 첫째, 환자에 대한 과거병력, 검사결과, 치료과정 등의 정보를 바탕으로 양질의 의료를 제공할 수 있다는 것이다. 둘째, 법적 문제 발생 시 의사의 진료행위를 입증하는 증거자료가 된다. 셋째, 동일 질환을 앓는 다른 환자의 과거 치료사례를 참고할 수 있어 효과적인 진료가 가능하다. 넷째, 주치의가 바뀌어도 일관성 있는 진료가 가능하다.
병원에게 주는 가치는 첫째, 의사들의 진료활동 및 능력을 평가할 수 있다. 둘째, 법적 문제 발생 시 병원을 보호하는 증거자료로 활용할 수 있다. 셋째, 수련병원에서는 전공의 교육을 위한 자료로 활용할 수 있다. 넷째, 진료비 청구의 근거자료가 된다. 다섯째, 진료 통계자료를 통해 병원경영에 필요한 정보를 제공한다.
의무기록은 의학연구에도 큰 가치를 지닌다. 의무기록은 후향적 의학연구의 실질적이고도 믿을만한 임상자료가 되기 때문이다. 의학연구에 있어 의무기록은 가장 필수적이고 중요한 자료로 활용된다.
이처럼 의무기록은 환자, 의사, 병원, 의학연구 등 다양한 측면에서 그 가치를 인정받고 있다. 의무기록은 환자 진료의 연속성을 보장하고, 법적 증거로 활용되며, 진료의 질 향상과 병원경영 효율화에 기여하는 등 중요한 역할을 수행하고 있다.
3.4. 의무기록에 대한 책임
의무기록에 대한 책임은 병원 내 다양한 주체들에게 있다. 이사회, 병원장, 주치의, 의무기록 부서장 등 각자의 역할과 책임이 구분되어 있다.
이사회는 모든 환자에게 양질의 의료를 제공할 수 있도록 해야 할 최종적인 책임을 지고 있다. 의무기록에 대해서는 직접적인 책임은 없지만, 의무기록을 통해 진료내용이 제대로 문서화되고 있는지를 검토하고 평가할 수 있다. 또한 의료의 질 평가를 위해 의무기록을 활용할 수 있다. 이사회는 병원 운영과 관리에 대한 최종 책임을 지고 있으므로, 의무기록 관리와 관련된 정책을 수립하고 지원하는 역할을 한다."
병원장은 의무기록 부서 운영 방침, 의무기록 관리 규정 등의 기본 방향을 설정하고, 의무...
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