소개글
"투약 인근오류"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류 사례 분석
1.1. 경구 투약 오류
1.1.1. 약물 혼동 사례
1.1.2. 경구용 약물 주사 투여 사례
1.1.3. 환자 혼동 사례
1.2. 흡입 투약 오류
1.2.1. 흡입기 사용 오류
1.3. 외용 투약 오류
1.3.1. 유사 외용약물 혼동 사례
1.3.2. 외용약물의 오용
1.4. 주사제 투약 오류
1.4.1. 주사제 용량 계산 오류
1.4.2. 주사경로 오사용
1.4.3. 주사제 오염 사례
1.5. 투약오류 예방을 위한 권고사항
1.6. 투약오류 보고의 중요성과 활성화 방안
2. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류 사례 분석
1.1. 경구 투약 오류
1.1.1. 약물 혼동 사례
80세 당뇨병환자에게 고지혈증 치료제인 리피토 대신 고혈압약인 코자를 조제하는 등 약모양이 비슷한 의약품을 잘못 투약하는 사례가 빈번하게 발생했다. 감기 증상으로 병원에 입원해 치료를 받던 생후 19개월 된 남자아이 A군에게 모기약을 감기약으로 알고 투약한 사례도 있었다. 당시 A군의 부모는 간호사가 가져온 시럽병의 하얀 액체의 냄새가 이상해 다시 확인했으나 해당 간호사가 "감기약이 새로 처방됐다"며 약을 먹이도록 지시했다. 2-3㏄ 정도의 모기약을 먹은 A군은 얼굴이 파래지고 호흡곤란 증세까지 발생했다. 이처럼 약물의 외관이나 포장이 유사해 투약 과정에서 혼동이 발생하여 환자에게 부작용을 초래하는 사례가 빈번한 것을 알 수 있다."
1.1.2. 경구용 약물 주사 투여 사례
3세의 환아에게 투약하기 위해 주사기에 재어 놓은 경구용 지사제를 혈관주사 한 사례가 있다. 이는 전날 밤 근무한 간호사가 약 용량을 정확히 재기 위해 주사기에 약을 담아뒀다가 다음 근무자에게 인계한 것을 그대로 혈관주사 한 것이었다. 간호사가 경구용 약물을 주사제로 잘못 투여한 것으로, 약물의 투여경로를 확실히 확인하지 않아 발생한 투약오류 사례이다. 이와 같이 경구용 약물을 주사로 잘못 투여하는 경우, 약물의 흡수와 작용, 부작용 등에 심각한 영향을 줄 수 있기 때문에 투약 전 약물의 투여경로를 반드시 확인해야 한다. 투약 시 5가지 확인사항(Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right Route, Right Time)을 철저히 지켜 투약오류를 예방해야 한다.
1.1.3. 환자 혼동 사례
'1.1.3. 환자 혼동 사례'에 대한 내용은 다음과 같다.
감기 증상으로 병원에 입원해 치료를 받던 생후 19개월 된 남자아이 A군에게 모기약을 감기약으로 알고 투약하는 사례가 있었다. 당시 A군의 부모는 간호사가 가져온 시럽병의 하얀 액체의 냄새가 이상해 다시 확인했으나 해당 간호사가 "감기약이 새로 처방됐다"며 약을 먹이도록 지시했다. 2-3㏄ 정도의 모기약을 먹은 A군은 얼굴이 파래지고 호흡곤란 증세까지 발생했으며 30여분 뒤 처방된 약이 잘못됐다는 사실을 알게 되자 인근 목포의 다른 병원으로 옮겨져 치료를 받아 생명에는 지장이 없는 것으로 알려졌다. A군의 부모는 전날 A군이 모기에 물려 담당의사에게 바르는 모기약을 요구했었으며 이를 처방하는 과정에서 모기약이 감기약으로 뒤바뀐 것으로 병원 조사결과 드러났다. 특히 오인투약으로 인한 말썽이 일자 병원측이 A군의 부모에게 건넨 시럽병에 `연고`라는 글자를 뒤늦게 써 넣은 것으로 드러나 환자가족들의 강한 반발을 샀다."이다.
1.2. 흡입 투약 오류
1.2.1. 흡입기 사용 오류
천식 환자의 90%가 흡입기 사...
참고 자료
일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식_논문
https://rins.pusan.ac.kr/sites/rins/pdf/3-2-2.pdf
명칭·포장 헷갈리는 의약품, 분리진열·라벨링하면 '효과만점'_기사
[https://www.kpanews.co.kr/article/show.asp?idx=198218
경구용 PTP에도 충실한 정보를"…조제오류 유발_기사
http://www.dailypharm.com/News/206015
조원순. (2002). 임상에서 투약오류원인과 관련 의약품 분석 AJN에 기고된 Medication Error 기사의 73사례를 중심으로. 한국보건간호학회지, 16권, 176-189
정선영, 김영혜, 강인순, 손현미. (2013). 일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식. 글로벌 건강과 간호, 3권, 54-63
김금순 외(1997). 정맥치료의 원리와 간호, 현문사
