소개글
"투약오류보고서"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류의 이해
1.1. 투약오류의 정의와 개념
1.2. 투약오류의 원인
1.3. 투약오류의 유형
1.4. 투약오류 사례와 문제해결 방안
2. 투약오류 사건보고서 I
2.1. 사건 개요
2.2. 관련 약물 정보
2.3. 의료인의 과오 내용
3. 투약오류 사건보고서 II
3.1. 사건 개요
3.2. 관련 약물 정보
3.3. 의료인의 과오 내용
4. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류의 이해
1.1. 투약오류의 정의와 개념
투약오류의 정의와 개념은 다음과 같다.
미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 '투약오류는 의료진 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기 시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건'이라고 정의하였다. 또한 Barker 등은 '환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우'로 정의하였고, Gandhi 등은 의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류를 포함하기도 하였다.
본 연구자가 김은경 등(1998)의 도구를 수정·보완하여 개발한 26개 투약오류 상황으로 정의하였고, 최근 3개월 동안 직접 경험한 투약오류 상황으로 정의하였다.
투약(投藥)은 '병에 알맞은 약제를 지어준다'의 의미이고, '오류(誤謬)는 그릇되어 이치에 어긋남'의 사전적 의미로, 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래하거나, 초래할 가능성이 있는 경우라고 말할 수 있다. 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다.
1.2. 투약오류의 원인
투약오류의 원인은 간호사 이외의 의료인의 소양이나 개인적인 부주의에 의해서 발생할 수 있지만 의료시설이나 시스템의 미비 등 물리적 요인에 의한 오류가 원인이 되어 오류가 발생한다.
MedMARx에 보고된 투약오류의 원인을 살펴보면, 수행 결핍(주의산만, 업무량 과다), 처치과정/프로토콜에 따르지 않는 경우, 부정확한/생략된 필사, 기록, 컴퓨터 입력, 의사소통, 지식결핍, 약품분배시스템, 기록된 오더, 부적합한/불분명한 수기 등이 있다"".
즉, 투약 업무와 관련된 간호사 이외의 의료인들의 개인적인 실수와 소홀함, 그리고 의료기관의 시설과 시스템의 부족 등이 투약오류의 주요 원인이 되고 있다고 볼 수 있다"".
1.3. 투약오류의 유형
투약오류의 유형은 매우 다양하며, 크게 다음과 같이 구분할 수 있다.
첫째, 투여 누락이다. 처방된 약물을 빠뜨려 투약하지 않는 경우를 말한다. 예를 들어 처방된 약물을 간과하거나, 약물 배달이 되지 않아 투약하지 못한 경우 등이 이에 해당한다.
둘째, 모니터링 오류이다. 처방 오류를 발견하지 못하거나, 약물 복용 여부를 확인하지 않거나, 부작용을 확인하지 않는 경우 등이 이에 해당한다.
셋째, 다른 환자에게 투약하는 경우이다. 처방된 약물을 다른 환자에게 잘못 투약하는 경우를 말한다.
넷째, 다른 약품으로 투약하는 경우이다. 처방전과 다른 약물 또는 제형으로 투약하거나, 투여 중지된 약물을 투약하는 경우 등이 이에 해당한다.
다섯째, 다른 시간에 투약하는 경우이다. 처방된 투약 시간과 다르게 이른 시간이나 늦은 시간에 투약하는 경우가 이에 해당한다.
여섯째, 다른 경로로 투약하는 경우이다. 처방된 투약 경로와 다른 경로로 투약하는 경우를 말한다.
일곱째, 다른 용량...
참고 자료
http://m.blog.daum.net/hena2710/7777013?tp_nil_a=2
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이보영, 「투약수행오류 예방을 위한 투약간호 Infobuttons 개발과 실무적용 평가」, 인하대학교 간호학과 학위논문, 2010, 91p
https://www.kyeonggi.com/news/articleView.html?idxno=2072073
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https://gimi-drug.tistory.com/162
https://blog.naver.com/leeking248/222164092367
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집중분석takE. 2013. 의료사고로 꺼진 ‘아홉살 인생’... 故 정종현 군 치료일지. SBSBiz.
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화이자빈크리스틴황산염(Vincristine) - 빈크리스틴(Vincristine). 서울대학교암병원. 암정보교육 > 유용한 의학정보 > 약물정보
화이자빈크리스틴황산염주. 약학정보원.
화이자시타라빈주. 약학정보원.
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