소개글
"투약사고예방 실천율"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 투약오류 예방의 필요성
1.2. 연구 목적
2. 본론
2.1. 투약오류 현황 파악
2.1.1. 투약오류 발생 현황 및 원인 조사
2.1.2. 7Right 확인율 사전조사
2.2. 투약오류 예방 간호 실무지침 수정 및 강화
2.2.1. 투약오류 예방 포스터 제작 및 게시
2.2.2. 투약오류 예방 교육 자료 제작 및 교육
2.2.3. 투약 지킴이 선정 및 활동
2.2.4. 투약 self checklist 제작 및 실시
2.3. 투약오류 예방 간호 실무지침 교육 및 실시
2.4. 투약에 대한 환자 인식 개선 및 교육
2.4.1. 약물 정보지 제작을 통한 약물정보 제공 및 교육
2.4.2. 투약오류에 대한 환자 인식 개선 포스터 제작 및 게시
2.5. 환경개선 활동
2.5.1. 가독성 높은 투약카드 제작
2.5.2. 약물스티커 제작
2.5.3. PDA 투약 시스템 적용
2.6. 활동 결과 사후조사
2.6.1. 투약오류 건수 조사
2.6.2. 7Right 확인율 조사
2.6.3. 환자 투약인식과 만족도 조사
3. 결론
3.1. 활동 결과 요약
3.2. 기대효과
3.3. 향후 과제
4. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 투약오류 예방의 필요성
최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 이와 같이 투약오류는 환자의 생명과 직결되어 있으며, 의료의 질을 결정하는 중요한 요소이다.
투약오류는 낙상에 이어 전체 환자안전사고의 31.1%를 차지하는 두 번째로 높은 비중을 차지하고 있다. 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하며, 그중 투약은 가장 기본적이고 중요한 업무이다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할 수 있다.
따라서 투약오류 감소를 위한 추가적인 대책이 필요하다. 의료기관 차원의 관리와 안전사고 예방에 대한 인식이 요구되며, 이를 위해 간호사의 더욱 안전한 투약에 대한 인식과 투약오류 예방 활동 수행 및 관리를 위한 프로그램이 필요하다.
또한 환자 측면에서도 2중 확인에 대한 거부감, 비협조적 태도, 약물에 대한 이해부족 등으로 투약오류가 발생할 수 있다. 따라서 환자의 투약 인식 개선을 위한 교육도 함께 이루어져야 한다.
이처럼 투약오류는 환자안전과 직결된 문제이므로, 의료기관과 의료진, 그리고 환자 모두가 협력하여 투약오류 예방을 위해 노력해야 할 것이다.
1.2. 연구 목적
연구 목적은 병원 환경에서 발생하는 투약오류를 예방하기 위한 간호 실무 지침을 수정 및 강화하고, 간호사와 환자의 인식 개선 활동, 그리고 환경 개선 활동을 통해 투약오류 감소와 안전한 투약 실무를 달성하는 것이다."간호사는 환자에게 직접 약물을 투여하는 역할을 하기 때문에 투약오류 예방을 위해서는 간호사의 노력이 절대적으로 중요하다. 이에 본 연구는 간호사의 투약 실무를 개선하고 환자의 인식을 높여 투약오류를 최소화하고자 한다. 구체적으로는 투약오류 발생 현황과 원인을 파악하고, 이를 바탕으로 간호 실무 지침을 수정 및 강화하며, 간호사와 환자의 인식 개선 활동과 함께 환경 개선 활동을 시행하여 투약오류 감소와 안전한 투약 실무를 달성하고자 한다."
2. 본론
2.1. 투약오류 현황 파악
2.1.1. 투약오류 발생 현황 및 원인 조사
병원에서 안전사고는 환자의 생명과 직결되어 있고 의료의 질을 결정하는 요소이므로 투약오류를 예방하기 위해서는 의료기관 차원의 관리와 안전사고 예방에 대한 인식이 필요하지만 임상에서 병동을 관찰하였을 때 투약원칙과 투약관리가 미흡함을 관찰할 수 있었다. 실습 시 투약 사고를 관찰하였음에 간호사의 더욱 안전한 투약에 대한 인식과 투약오류 예방 활동 수행 및 관리를 위한 프로그램을 만들고, 적용할 필요가 있다고 생각되었다.
환자 측면에서는 2중 확인에 대한 거부감과 비협조적인 태도, 약물에 대한 이해부족 그리고 투약오류에 대한 인식 저하 등의 문제가 나타났다. 의료인 측면에서는 단순히 빠른 업무처리에 집중하여 반복적인 업무에 대한 부주의, 7 Right 원칙을 지키지 않음, 의사처방 확인 미비 및 잘못된 해석, 피로와 스트레스 및 수면부족으로 인한 업무의 집중도 저하, 짧은 임상경력 등의 문제가 있었다. 병원 측면에서는 과도한 업무로 투약에 할당된 시간 부족, 간호사 한 명당 담당하는 환자 수가 많음, 투약 시스템 부재, 산만한 주위 환경, 유사한 이름이나 형태의 약물, 퇴원 후 환자 정보 및 입원 안내문 제거 미비, 투약카드 보관위치와 투약 제조 위치가 다름 등의 문제가 있었다.
이와 같이 투약오류 문제의 근본 원인은 간호사, 환자, 그리고 병원 환경 등 다양한 요인에서 찾을 수 있다. 따라서 투약오류 예방을 위해서는 이러한 다각도의 접근이 필요할 것으로 보인다.
2.1.2. 7Right 확인율 사전조사
7Right 확인율 사전조사"는 투약오류 현황 파악의 일환으로 실시되었다. 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
사전조사에 따르면 2022년 3월부터 8월까지 6개월 동안 본 병원의 간호사를 대상으로 투약 시 7가지 원칙(정확한 대상자, 약물, 용량, 경로, 시간, 교육, 기록)을 얼마나 준수하고 있는지 확인하였다. 그 결과, 7Right 확인율은 월별로 74%, 76%, 72%, 78%, 70%, 72%로 평균 73.6%를 기록하였다. 이는 투약오류 예방을 위해서는 간호사들이 7가지 투약원칙을 보다 철저히 준수해야 할 필요가 있음을 보여주는 결과라고 할 수 있다.
사전조사를 통해 간호사들이 투약 시 7가지 원칙을 충분히 준수하지 않고 있다는 점이 확인되었다. 이에 따라 투약오류 예방을 위한 간호 실무지침 수정 및 강화, 교육, 환경개선 등 다양한 활동이 필요할 것으로 사료된다.
2.2. 투약오류 예방 간호 실무지침 수정 및 강화
2.2.1. 투약오류 예방 포스터 제작 및 게시
투약오류 예방 포스터 제작 및 게시는 투약오류 예방을 위한 간호 실무지침 수정 및 강화의 일환으로 이루어진다""
간호사는 반복적인 업무에 대한 부주의로 인해 7대 투약원칙을 지키지 않는 경우가 많은 것으로 나타났다""이에 따라 투약오류 예방의 중요성을 인식시키기 위해 병동 내 컴퓨터에 7대 투약원칙 확인을 위한 팝업창을 추가하고, 약물 카트뿐만 아니라 자주 볼 수 있는 트레이에도 투약오류 예방 포스터를 게시할 계획...
참고 자료
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