소개글
"이대목동병원 신생아 집단 사망사건"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 이대목동병원 신생아 집단사망 사건 개요
1.2. 주요 쟁점 및 문제점
2. 사건 경위 및 원인 분석
2.1. 사건 경위
2.2. 법적 근거에 따른 분석
2.2.1. 의료법 위반
2.2.2. 업무상과실치사 혐의
2.3. 윤리적 근거에 따른 분석
2.3.1. 생명윤리 원칙 위반
2.3.2. 간호 윤리강령 위반
3. 개선 방안
3.1. 병원 내 감염 최소화
3.2. 확인의 의무 강화
3.3. 설명 및 동의 의무 강화
4. 제언
4.1. 의료진의 역할 및 책임
4.2. 병원 관리 체계 개선
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 이대목동병원 신생아 집단사망 사건 개요
2017년 12월 16일 이화여자대학교 의료원 소속 이대목동병원에서 신생아 중환자실에 입원 중이던 미숙아 4명(남아 2명, 여아 2명)이 연달아 사망하는 사건이 발생했다."
이 사건은 오후 9시 32분부터 약 1시간 20분 동안 4명의 신생아가 차례대로 심정지를 일으키고 사망한 것이다. 당시 환아들은 전원 미숙아로 신생아 중환자실에 입원 중이었으며, 다른 선천성 기형 등의 특이 동반 질환은 없었다고 밝혔다."
국립과학수사연구원의 조사 결과, 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균으로 인한 패혈증인 것으로 확인되었다. 이는 주사제(지질영양제) 투여 과정에서 발생한 것으로, 간호사들이 1병을 투약 준비실에서 주사기 7개로 분주하고 주사제를 상온에 최대 8시간 이상 방치하는 등 감염 예방 수칙을 지키지 않아 발생한 것으로 나타났다."
경찰 조사 결과, 사고 당시 병원은 '손 위생', '1인 1병 투약', '주사제 개봉 즉시 환자에게 투여' 등의 기본적인 수칙도 지키지 않은 것으로 밝혀졌다. 이는 의료법을 위반한 사례로 간주되어, 주사제 투여에 관여한 간호사 2명과 지도·감독 의무가 있는 주치의 등 5명이 업무상과실치사 혐의로 입건되었다."
1.2. 주요 쟁점 및 문제점
주요 쟁점 및 문제점은 다음과 같다.
첫째, 감염 관리 미흡이다. 이대목동병원에서 신생아들의 주사용 영양제가 상온에 장시간 방치되었고, 간호사들의 기본적인 손 씻기 등 무균술 준수가 제대로 이루어지지 않았다. 또한 로타바이러스 감염에 대한 격리 조치도 취해지지 않았다. 이로 인해 신생아들이 연이어 패혈증으로 사망하는 등 병원 내 감염관리가 매우 부실했음을 알 수 있다. 의료법 제47조에 따르면 일정 규모 이상의 병원은 감염관리위원회와 감염관리실을 설치·운영하고 감염관리 교육을 정기적으로 실시해야 하지만, 이대목동병원은 이를 제대로 지키지 않았던 것으로 보인다"이다.
둘째, 확인의 의무 이행 부족이다. 의료진들은 불명확한 처방에도 이를 충분히 확인하지 않고 임의로 수행했으며, 감염 징후가 있었음에도 적절한 조치를 취하지 않았다. 또한 간호사들은 주사제를 1병씩 투여해야 함에도 불구하고 1병을 여러 환아에게 나누어 투여하는 관행을 지속적으로 유지했다. 이는 환자안전과 직결되는 간호사의 확인의 의무를 소홀히 한 것이라고 할 수 있다"이다.
셋째, 설명 및 동의 의무 이행 미흡이다. 병원 측은 신생아 사망 사실을 유가족에게 알리기 전 먼저 기자회견을 열어 물의를 빚었다. 또한 로타바이러스 감염 여부도 보호자에게 알리지 않았다. 이는 환자와 보호자에 대한 충분한 설명과 동의 과정을 거치지 않은 것으로, 간호사의 윤리강령상 의무를 다하지 않았음을 보여준다"이다.
이처럼 이대목동병원 신생아 집단사망 사건은 의료진의 감염관리 소홀, 확인의무 이행 부족, 설명 및 동의 의무 소홀 등 다양한 문제점이 복합적으로 작용하여 발생한 것으로 볼 수 있다"이다.
2. 사건 경위 및 원인 분석
2.1. 사건 경위
2017년 12월 16일 저녁 이대목동병원 신생아 중환자실에서 연이어 발생한 신생아 4명의 사망사건은 전례 없는 충격적인 사건이었다. 해당 사건은 오후 9시 32분부터 차례대로 오후 10시 10분, 10시 31분, 10시 53분까지 약 81분 만에 신생아 4명(여아 2명, 남아 2명)이 심정지를 일으키고 사망한 것이다. 당시 이들 신생아는 미숙아로 신생아 중환자실에 입원 중이었으며 특별한 동반 질환은 없었다고 전해졌다.
국립과학수사연구원의 조사 결과, 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균 감염으로 인한 패혈증이었던 것으로 밝혀졌다. 이는 주사제(지질영양제)를 준비하고 투여하는 과정에서의 문제로 판단되었다. 구체적으로 살펴보면, 신생아실 내 간호사들이 1개의 주사제를 7개의 주사기로 분주하여 사용하고 이를 최대 8시간 동안 상온에 방치했다는 점...
참고 자료
전국간호대학 법교육연구회, 『보건의료관계법규1, 2』, 에듀팩토리(2022)
김미화. (2019), 간호대학생의 간호윤리 가치관. 문화기술의 융합, v.5 no.1, 59-66.
장금성 외, 『간호윤리학과 전문직』, 현문사(2016)
『이대목동병원 신생아 사망 사건...의료진 무죄받기 까지』, 의협신문, 2019.02.21,
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=127839
국가법령정보센터 『형법』, http://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=204772&efYd=20181016#0000
이상윤(2017). 이대목동병원 신생아 사망 사건 이후 달라져야 할 것들. 연구공동체 건강과대안. 의료와사회 제 8호.
질병관리본부(2018). 이대목동병원 신생아 사망 역학조사 결과보고서.
Nicki L. Potts., Barbara L. Mandleco. (2012). 아동청소년간호학Ⅰ. 수문사. 300-329.
YTN 뉴스- 이대목동 신생아사망사건 https://news.v.daum.net/v/20171218100908076
연합뉴스- 이대목동 신생아 사망 원인은 '주사제 나눠쓰기' 25년 관행(종합) https://www.yna.co.kr/view/AKR20180406048951004
조선일보- 이대목동신생아사망 https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2018/03/05/2018030500096.html
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