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1. 중환자 간호
1.1. 중환자에 대한 사정방법
1.1.1. 시진, 촉진, 타진, 청진
시진은 환자의 전반적인 외형과 자세, 행동, 피부색의 변화 등을 관찰하는 것이다. 환자의 전신 상태, 대칭성, 자세, 움직임, 의복, 개인위생 상태 등을 확인한다. 또한 두부 및 경부의 상태, 공막과 결막의 색깔, 시력 검사, 구강과 치아, 혀, 임파선 등을 세밀히 관찰한다.
촉진은 손을 이용하여 환자의 신체 구조와 기능을 확인하는 것이다. 병변 부위의 온도, 압통, 부종 등을 확인하고 림프절, 기관, 흉부 및 복부 장기 등을 만져서 그 상태를 평가한다. 촉진 시 환자의 근육 긴장도와 반사 활동을 확인하여 신경학적 상태를 사정한다.
타진은 장기나 조직의 밀도와 경계를 확인하기 위해 손가락으로 두드려 듣는 방법이다. 폐의 경계, 간과 비장의 크기, 복부 내 종괴 유무 등을 확인할 수 있다. 타진음의 고저와 탁음, 고음 등을 통해 장기의 밀도와 액체, 공기 등의 양을 확인할 수 있다.
청진은 청진기를 이용하여 호흡음, 심음, 장음 등의 신체 내부 소리를 듣는 방법이다. 호흡음은 정상 호흡음과 부잡음을 구분하여 폐의 환기 상태를 확인한다. 심음은 판막 기능과 심실 수축력을 평가하며, 장음은 장관의 운동성을 파악한다. 청진을 통해 신체 내부의 병적 변화를 감지할 수 있다.
이와 같이 시진, 촉진, 타진, 청진은 중환자의 전반적인 건강 상태와 병적 변화를 종합적으로 파악하는 데 활용된다.
1.1.2. GCS사정(Glasgow Coma Scale) 및 의식수준 사정
의식수준 사정은 신경학적 검사의 예민한 지표이므로, 의식 수준의 정확한 측정과 변화된 신경학적 상태 파악을 통해 뇌손상 및 이상 상태를 조기에 발견하고 환자의 예후를 예측하기 위한 목적으로 실시한다.
Glasgow Coma Scale(GCS)은 현재 가장 널리 사용되는 의식 수준 사정법이다. GCS는 15점 만점으로, 7점 이하는 혼수상태에 속하며 9점 이상은 혼수상태에서 벗어난 것으로 평가한다. GCS 사정 시 다음과 같은 방법으로 진행한다.
1) 환자의 반응 수준을 평가한다. 눈뜨기, 언어 반응, 운동 반응 등 3가지 항목으로 나누어 점수화한다.
2) 운동 기능의 강도와 대칭성을 평가한다.
3) 환자의 반응 내용을 정확히 기록한다.
4) 뇌간 반사를 검사하여 뇌간 기능 장애 여부를 확인한다.
5) 호흡 수와 양상을 관찰한다.
6) 연하 반사와 심부 건반사를 확인한다.
7) 두부 외상이나 출혈 등 이상 소견이 있는지 점검한다.
8) 시간에 따른 신경학적 상태 변화를 지속적으로 모니터링한다.
이처럼 GCS는 체계적인 평가 과정을 통해 환자의 의식 수준을 객관적으로 측정할 수 있는 도구이다. 의식 수준 저하는 뇌손상의 징후일 수 있으므로, GCS 사정 결과는 신경학적 상태 파악과 적절한 치료 방향 수립에 매우 중요한 정보를 제공한다.
1.1.3. Pupil reflex 사정
Pupil reflex 사정은 동공의 크기와 양측 동일성을 평가하여 동안 신경의 기능을 파악하는 것이다. 먼저 양쪽 동공의 크기가 대칭적인지를 확인한다. 정상적인 동공은 동일한 크기를 가지며, 동공의 크기는 광선에 의해 반응한다.
빛을 비춰 동공 반사를 관찰한다. 정상적인 동공은 빛에 반응하여 축소되어야 한다. 빛을 비출 때 동공의 크기가 줄어들지 않는다면 동공 반사가 저하되었음을 의미한다. 동안 신경의 손상으로 인해 이러한 현상이 나타날 수 있다. 예를 들어 뇌탈출로 인한 동안 신경의 압박은 대광반사의 저하로 동공확장을 초래할 수 있다. 또한 뇌간 손상 시에도 동공 수축 및 확장이 나타날 수 있다.
동공의 모양도 관찰한다. 정상적인 동공은 둥근 형태를 가지나, 뇌압 상승 시에는 동공이 난원형으로 변화할 수 있다. 백내장이나 녹내장 수술 후에도 동공 모양의 변화가 생길 수 있다.
동공반사를 관찰할 때는 동공의 크기와 모양, 반응 속도 등을 평가해야 한다. 이를 통해 신경학적 손상 여부와 그 정도를 파악할 수 있다.
1.1.4. 운동기능 사정
운동기능 사정은 균형과 협동 뿐 아니라 근육의 양, 강도, 힘을 검사하는 것이다. 검사자는 환자가 검사자의 힘에 맞서서 밀고 끌게 하고 굴곡과 신전을 하게 한다. 어깨, 팔꿈치, 팔목, 고관절, 무릎, 발목에 저항을 주어 검사한다. 환자의 악력도 검사한다.
경도의 상지 약화는 눈을 감게 한 후 손바닥을 위로 향하게 하여 양손을 뻗어 어깨 높이까지 올리게 하여 알 수 있다. 팔의 경미한 약화는 팔을 아래로 향하게 하거나 회내 하도록 하여 알 수 있다. 오른쪽과 왼쪽의 동일 근육군 사이에서 불균형이나 약화가 있으면 기록한다.
긴장도는 운동범위 내에서 사지를 수동적으로 움직여 검사하며 움직임에 약간 저항성이 있어야 한다. 비정상적인 긴장도는 저긴장, 고긴장이라고 표기한다. 불수의적인 운동이 있으면 기록한다. 소뇌의 기능은 운동 조절과 균형을 평가하여 판단한다.
균형과 근육강도에 대한 테스트로 환자가 서있을 때의 자세와 걷는 모양을 관찰한다. 검사자는 걷는 속도와 흔드는 정도, 팔을 흔드는 동작을 관찰한다. 환자의 이동능력이 낙상의 위험을 판정하고 간호의 양을 결정하는데 중요하다. 소뇌 질환이 있는 환자에서는 발이 과도하게 벌어지고 걸음걸이가 불안정한 운동실조가 있다.
운동기능은 근력을 5등급으로 나누어 평가한다. 5등급은 정상, 4+는 정상에는 가깝지만 완벽하지 않은 힘, 4-는 전달되는 힘에서 약간은 떨어지는 느낌, 3은 중력을 이길 정도로 수직운동이 가능, 2는 수평방향으로의 움직임은 있으나 수직으로 움직이지 못한 경우, 1은 근육은 수축하지만 움직임을 관찰할 수 없을 때(tremor, tic), 0은 전혀 근육의 수축을 볼 수 없을 때(plegia)로 구분한다.
1.1.5. 혈역학적 모니터링
혈역학적 모니터링은 심장과 순환계의 기능을 모니터링하는 것으로, 중환자의 상태를 파악하고 치료에 필요한 정보를 제공한다. 주요 혈역학적 지표로는 심전도(EKG), 중심정맥압(CVP), 폐동맥압(PAP), 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 등이 있다.
심전도(EKG)는 심장의 전기적 활동을 기록하여 심장 리듬과 전도 상태를 평가한다. P파, QRS복합체, T파 등의 모양과 시간 간격을 분석하여 부정맥, 허혈, 전해질 이상 등을 진단할 수 있다.
중심정맥압(CVP)은 우심방압력을 반영하며, 순환 혈액량과 우심실 기능을 평가하는 지표이다. 정상 범위는 6-12cmH2O이며, 이 값이 상승하면 과혈량이나 심부전을, 감소하면 혈량 감소를 의미한다.
폐동맥압(PAP)은 우심실과 폐동맥계 압력을 반영하며, 좌심실 기능 저하나 폐혈관 저항 상승을 진단할 수 있다. 폐모세혈관쐐기압(PCWP)은 좌심실 이완기압을 나타내며, 정상 범위는 4-15mmHg이다.
이러한 혈역학적 지표들은 직접 침습적으로 측정되며, 중심정맥관이나 폐동맥 카테터를 통해 실시간 감시가 가능하다. 이를 통해 혈압, 심박출량, 전신혈관저항 등 중요한 혈역학적 변수들을 파악할 수 있다.
혈역학적 모니터링은 중환자의 심혈관계 기능 평가와 치료방향 결정에 필수적이다. 예를 들어 혈압이나 심박출량이 저하된 경우 수액 투여나 승압제 사용이 필요할 수 있다. 또한 폐동맥압 상승은 폐부종이나 폐동맥고혈압을 시사하므로 이에 대한 치료가 요구된다. 따라서 혈역학적 모니터링은...
